编者按：为进一步加强老年病的防治与研究、促进老年医学的发展、提高全民健康水平，近日“第十五届重阳内分泌代谢学术会议”在山东烟台隆重召开，会上，来自解放军总医院第二医学中心内分泌科的田慧教授为我们分享了老年糖尿病综合评估和老年综合征评估相关内容。
什么是老年综合征？
老年综合征是指发生在老年期，受社会及环境等多种因素影响，由多种因素造成的老年人多种躯体、心理性疾病的临床症候群。老年综合征涉及包括神经系统、精神心理、皮肤口腔、骨骼运动、消化系统、泌尿系统、医疗处置、衰弱和失能等医疗问题。
老年综合征评估（CGA）vs.老年糖尿病综合评估(CAGD)
老年综合征评估
定义：采用多学科方法，评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况，旨在制订和启动保护老年健康和功能状态的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。
CGA对象：适宜者：＞75岁、日常生活能力下降、多种慢性疾病、服多种药物、多次住院、有心理（抑郁、痴呆）或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人；不适宜者：健康和少病老年人，严重疾病（ICU、疾病晚期、重度痴呆、ADL依赖者）。
CGA管理团队（多学科小组）：包括老年病医师、护师、药师、康复师、心理师、营养师、社会工作者，多团队协作（图1）。
图1. 老年综合征管理团队
老年糖尿病综合评估
CAGD是指对每一位老年糖尿病患者进行评估，为制定个性化糖尿病相关治疗方案、优化结局提供依据。通常会借助多学科检测，对老年糖尿病患者进行五个维度的评估。多数人无需进行CGA。
目标人群：60岁以上的老年糖尿病患者。
目的：明确糖尿病分型、糖尿病发展阶段、并发症影响多少、合并症危害多大、患者接受治疗能力、治疗获益与风险，为制定个性化糖尿病相关治疗方案、优化结局提供依据。
评估方法：需从患者血糖水平、糖调节能力、其他代谢异常、并发症、自我管理水平这“五个维度”来全面评估老年2型糖尿病患者的特点，评估内容见图2[1]。
图2. 老年糖尿病评估的五个维度
评估内容：
近期血糖水平(血糖监测数据、HbA1c、糖化白蛋白等)、胰岛素分泌水平、C肽分泌水平胰岛细胞相关抗体有助于糖尿病分型、降糖药选择[2]。急性、慢性并发症的评估（图3）：老年糖尿病并发症的评估包括急性和慢性并发症，急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗状态、糖尿病相关低血糖；慢性并发症包括各种靶器官，如眼底、肾脏、神经、周围血管等[1]。
图3. 老年糖尿病并发症的评估
心血管病变相关代谢危险因素的评估：心血管相关代谢危险因素包括血压、BMI、血脂、血清尿酸、血同型半胱氨酸等[1]，见图4。
图4. 糖尿病患者心血管病变危险因素评估
糖尿病综合评估需多学科团队协作，包括内分泌科、心内科、肾内科等，见图5。
图5. 糖尿病综合评估团队
老年糖尿病的管理目标
治疗的目的
延缓糖尿病进程，降低并发症的危害，保障生活质量、维护正常寿命，使得糖尿病患者的血糖、高胰岛素血症、高血压、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸、肥胖程度接近正常人水平[1]。
糖尿病诊断标准、控制标准：
糖尿病进程包括糖调节受损、糖尿病两大阶段，各个时期的胰岛素分泌有不同的特点（图6）。
图6. 糖尿病进程及危害
老年糖尿病诊断标准主要参照WHO 1999及ADA 2020，与中青年患者相同，见图7[1,3]。
图7. 糖尿病诊断标准
处于不同状态的老年糖尿病患者，对血糖控制的标准并不相同[1]，详见图8。大多数患者尽可能接近正常人水平（良好控制），存在其它情况，可在一定阶段放宽控制标准（可接受范围内），逐步纠正影响因素向中间过渡水平转变，甚至达到良好控制水平。
图8. 老年2型糖尿病患者血糖控制标准
老年糖尿病ASCVD风险因素综合控制目标（图9）[1]。
图9. 老年糖尿病ASCVD风险因素控制目标
治疗策略、优化结局
老年糖尿病防治策略[1]
综合评估，有利于制定个性化降糖方案；“四早”[4]：早预防、早诊断、早治疗、早达标；重视基础治疗：糖尿病教育、自我管理、饮食运动；合理、及时、适度应用降糖药（利大于弊）；及时发现、治疗并发症；管理ASCVD风险因素，降低病死、病残率。合理用药原则
有条件应评估胰岛功能；关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，不同阶段糖尿病用药选择（图10）；选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性；二甲双胍、SGLT2i、GLP-1 RA均是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外肾功能不全）；生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，若HbA1c>7.5%，较早联合治疗在总体血糖控制上效果更优；合并ASCVD或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT2i或GLP-1 RA；生活方式和口服降糖药治疗基础上血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，首选基础胰岛素；伴存高血糖（HbA1c >9.5%，FPG>12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议多次胰岛素注射或持续皮下胰岛素输注方法。病情缓解后重新评估调整。
图10. 糖尿病不同阶段用药选择
并发症管理
长期血糖不良是糖尿病并发症的直接原因；尽可能控制血糖在可接受范围之内，避免发生DKA和HHS[1]；定期评估糖尿病慢性并发症风险，及早干预和治疗。
多代谢治疗控制目标
除了对血糖管理外，应对高心血管风险相关代谢指标进行综合管理，管理目标如图11[5]。
图11. 多代谢治疗控制目标
总结
综上所述，老年综合征患者以及老年糖尿病患者有各自的特点，在管理方面各有侧重。希望未来能够开辟更多的途径来改善老年人的生活质量，如建立定期体检、就诊、治疗一体化医疗体系；积极开展科普教育等，希望改变以往的“救赎式”治疗模式，改变为以“优化结局”为准线、综合评估为基础（获益和风险）的方式，为患者制定个性化管理方案，帮助老年人带病健康生存。
参考文献
[1]《中国老年2型糖尿病临床诊疗指南（2022版）》中华内科杂志 2022, 61(1):12-50.
[2] 中华糖尿病杂志 2023; 15:1031-1039.
[3] ADA.Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S14-S31.
[4]《老年糖尿病诊疗措施专家共识》中华内科杂志 2014, 53(3):243-251.
[5]《中国老年2型糖尿病诊疗措施的专家共识》中华内科杂志 2018, 57(9):626-641.
