前言
癫痫是最常见的中枢神经系统慢性疾病之一。合并癫痫的孕期女性，面临癫痫发作和抗癫痫药物致畸性的双重疑惑和压力。癫痫发作不仅对母体产生严重影响，而且会威胁胎儿的发育，甚至引发流产。抗癫痫药致畸性更是让孕期女性不敢服用抗癫痫药。尽管指南建议合并癫痫的女性，癫痫控制良好，经专业医生评估后再考虑妊娠。但对那些意外妊娠的合并癫痫且未控制的女性，如何平衡癫痫发作和抗癫痫药物致畸性之间的利弊；麻醉医生如何麻醉评估和管理此类患者。本文将通过一个病例，结合相关国内外指南和文献进行讨论。
一般资料
女性患者，32岁，身高：158cm，体重：60kg，BMI 24.03kg/cm2。诊断：孕31+1周，癫痫频发，孕1产1。拟行：绿色通道急诊剖宫产术。ASA分级 Ⅲ级。既往癫痫史20余年，偶尔口服卡马西平、丙戊酸钠。上次孕产史不详。此次妊娠前，患者有癫痫小发作，1次/1-2月，但未规律服用抗癫痫药。
孕12周，因全身抽搐、四肢僵直10余分钟，送至北京协和医院急诊治疗1天，医生建议规律服用左乙拉西坦片1g 2/日，未规律服药。
孕16周，患者家属到宣武医院咨询，医生建议患者终止妊娠。患者拒绝，未规律用药。
孕26周，患者再次出现癫痫发作，且发作时间不规律。
孕30周，癫痫发作频繁，持续时间十几秒至几十秒，间隔数分钟至数十分钟，患者自行服用左乙拉西坦片1g 2/日。
孕31周，患者出现每20分钟癫痫发作1次，症状加重。
孕31+1周05:00 驾车赶往北京，紧急就诊，途中癫痫发作，症状缓解后出现头痛。
09:00患者到达我院急诊科，完善检查，院内组织急会诊，同步汇报我院产科主任、院产科质量办公室、区产科质量办公室。启动危重孕产妇绿色通道。患者在急诊科，癫痫发作3次，出现四肢僵直，上肢屈曲，双眼皮上翻，口吐白沫。我院神经内科会诊：左侧病理征阴性，右侧病理征查体不配合。轻微宫缩，阴道少量出血。心电图：窦性心律，正常心电图。Hb：110g/L, K+：3.06 mmol ，凝血酶时间测定14.3s↓，D二聚体0.76↑。胎心145次/分。09:30 转至产科病房。
10:01 患者再次出现癫痫发作，产科医生与患者及家属沟通后决定终止妊娠，行剖宫产术，并完善术前准备。
10:15 神经内科、新生儿科、麻醉科联合急会诊。神经内科：发作频繁或持续状态，经家属知情同意，可给与地西泮注射液。新生儿科：告知早产风险。麻醉科：全麻下剖宫产，告知围产期风险。
10:38 癫痫再次发作，持续1分钟，产科决定立即行剖宫产术。
麻醉过程
11:04患者入手术室，HR:110次/分，BP：
114/66mmHg,SpO2:99%, 入室后发生2次癫痫发作，表现为意识丧失，失神，无抽搐，
11:26 麻醉诱导：实施全麻气管插管，丙泊酚95mg，罗库溴铵40mg，瑞芬太尼50ug，吸入1%七氟烷，建立有创动脉监测。
11:29 手术开始。
11:33剖出活体男婴后给与舒芬太尼20ug ，静脉持续泵入瑞芬太尼和丙泊酚
12:25 手术结束 带管回重症ICU。术中总失血：200ml，尿量：100ml，总入量：1100ml。10-3日在ICU，拔除气管导管，但 患者仍有癫痫发作。口服丙戊酸钠缓释片。
10-5日 转回产科，仍有癫痫发作。左乙拉西坦片1g 2/日，丙戊酸钠缓释片500mg 口服2/日。神经内科会诊：丙戊酸钠缓释片750mg 口服2/日。注意监测丙戊酸钠血药浓度、肝肾功能、血氨水平。
10-9日患者出院。
讨论
癫痫是一种常见神经系统疾病，影响着全球6500万人，40%女性癫痫患者处于育龄期，0.5%-1.0%产妇患有癫痫。有文献报道，癫痫产妇死亡率高于非癫痫产妇(0.23/‰ VS 0.05/‰)。
一、癫痫发作的分类
根据国际抗癫痫联盟（ILAE)-2017指南，癫痫发作分为局灶性发作、全面性发作、不明起始部位发作、未能分类发作4类。癫痫小发作和癫痫大发作都是全面性发作。其中癫痫小发作又称失神发作，2-3岁儿童较为常见，发作时间相对较短，次数较多，患者可能突然停止行动，或短暂意识丧失。病人的反应不是很强烈，会出现中断谈话，手里拿着东西掉下来，脸色苍白，眼睛盯着，无神等表现。癫痫大发作又称全身性强直阵挛发作。以意识突然丧失和全身抽搐为主要特征，包括原发性和继发性，临床上非常常见。
二、抗癫痫药物的选择
抗癫痫发作药物联合使用中国专家共识（2024）建议丙戊酸钠作为首选药物，丙戊酸钠是一种广泛应用的广谱抗癫痫药物，不仅用于控制多种类型的癫痫发作，而且在精神科中也作为心境稳定剂用于治疗双相障碍中的躁狂发作。但对于孕妇及育龄妇女要慎用丙戊酸钠。丙戊酸钠不但有肝毒性，长期服用可能导致体重上升，并可能影响到女性患者的月经周期，增加患有多囊卵巢综合症的风险。孕妇服用丙戊酸钠会显著提高胎儿出现脊柱裂及其他畸形的概率（10.93%），尤其是在妊娠初期三个月内。
抗癫痫药有致畸性风险，尽量在无癫痫发作至少9个月以上，再考虑妊娠。对于妊娠前癫痫发作控制不佳的意外妊娠患者，孕期应及时就医，在药物浓度监测下，继续抗癫痫治疗。可考虑致畸性相对小的左乙拉西坦，或拉莫三嗪。2024年JAMA的一篇研究发现妊娠期间暴露于AEDs的患癫痫女性的胎儿MCMs总体发生率为4.2%，稍高于未暴露于AEDs的患癫痫孕妇（3.5%）。常规服用抗癫痫药的癫痫女性的儿童的适应功能与无癫痫妇女的儿童没有显著差异。癫痫孕妇的围产期抗癫痫管理核心是维持抗癫痫药物的最低有效剂量，以控制癫痫发作。同时尽量降低抗癫痫药物对胎儿结构畸形和神经发育的影响。
三、癫痫发作的危急状态
癫痫持续状态的定义：两次癫痫发作之间意识障碍未恢复到正常或1次发作持续5min以上，失神发作超过10-15min，有意识障碍的局灶性发一次持续10min以上。癫痫持续状态是癫痫及神经重症中的危急症之一，除意外死亡，大多数癫痫患者的死亡都发生在此期。根据2016年美国癫痫学会的指南，推荐苯二氮卓类药物是治疗的是首选，如地西泮，咪唑安定。丙泊酚也可用于癫痫持续状态的治疗。
四、癫痫产妇的分娩方式
顺产是最常见的分娩方式，适用于癫痫发作控制好且没有剖宫产指征的产妇，。对于癫痫发作频繁和癫痫持续状态风险高的产妇建议行剖宫产。有文献报道，规律服药的癫痫患者，分娩时癫痫发作的发生率为1%-2%，一旦分娩时出现癫痫持续状态，应尽早终止发作。若胎心率在5min内未恢复或再次发作癫痫，应加快产程，或紧急行剖宫产。过度通气、睡眠不足、脱水、压力、疼痛等是围产期癫痫发作的诱因。
五、癫痫产妇的麻醉管理
癫痫产妇的麻醉方式选择取决产妇的癫痫控制状态。癫痫频发且无明显诱因下发作的产妇，推荐全身麻醉。硬膜外麻醉适用于可配合麻醉实施且癫痫控制良好的产妇。 腰麻因阻滞迅速，产妇可能产生强烈体感刺激；腰麻造成颅内压变化，均可诱发癫痫发作，不适合癫痫产妇的麻醉。
六、癫痫产妇的全麻用药
麻醉诱导推荐丙泊酚、维库溴铵或罗库溴铵、瑞芬太尼。待胎儿娩出后，可追加咪达唑仑，芬太尼或舒芬太尼。围术期诱发癫痫的麻醉药包括：高剂量的七氟烷、地氟烷、阿片类药物、低剂量的丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、氨甲环酸、酒精依赖者、新斯的明。文献推荐：术中七氟醚浓度<1MAC，地氟烷<1.5MAC、利多卡因<15mg/ml。高剂量丙泊酚能抑制癫痫发作，可用于麻醉诱导、手术室内癫痫发作的处理用药。
总结
癫痫是影响产妇的高危因素之一。癫痫产妇，抗癫痫药种类以及剂量的选择，对产妇及胎儿的健康尤为重要。需要专业医生的指导和科普知识的宣传。
癫痫产妇的麻醉管理，也面临着很多挑战。麻醉医生要不断提高理论水平，及时知识更新。
参考文献
1. Neda razaz. Jannicke Igland, Marte-Helene Bjørk,et al. Risk of Perinatal and Maternal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With Epilepsy.JAMA Neurol. 2024 Sep 1;81(9):985-995
2.中国围妊娠期女性癫痫患者管理指南
3.国际抗癫痫联盟（ILAE)-2017
4.抗癫痫发作药物联合使用中国专家共识-2024
5.妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识-2015
6.中国围妊娠期女性癫痫患者管理指南
7. Morris J Cohen, Kimford J Meador, David W Loring.et al.Behavioral Outcomes and Neurodevelopmental Disorders Among Children of Women With Epilepsy.JAMA Neurol. 2024;81(1):19-29
8.2016美国癫痫学会治疗指南
9.冯燕 等.围术期麻醉用药诱发癫痫样活动的研究进展.2024
10. Xiaojuan Zhao, Xuefeng Wang. Anesthesia-induced epilepsy: causes and treatment.Expert Rev. Neurother. 14(9), 1099–1113 (2014)
解放军总医院第一医学中心 麻醉科 兰琛
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