家人得了癌症，每个人最关注的是肿瘤是否缩小，却往往忽视了在漫长的治疗过程中，不管是放疗、化疗，还是靶向治疗、内分泌治疗，是否对心脏已造成损伤，我们先来看这两个病例。
性格开朗爱喝几杯酒的陈老师，5年前从学校教师岗位退休。1年前查出来结肠癌，合并有肝、肺转移。在省级三甲医院常规抗肿瘤药物治疗后，病情稳定。
听别人介绍说，帕博利珠单抗+阿昔替尼对于他这种有转移的癌症，治疗效果特别好，求医心切的陈老师，赶忙找了一家民营医院。
接受治疗后，陈老师开始出现活动性心悸、气促，夜间不能平卧，伴有腹胀、纳差，双下肢水肿，诊断重症免疫检查点抑制剂心肌炎，心衰III级，在重症监护病房住院1周，抢救无效死亡。
55岁的张大哥是一名公务员，半年前单位体检发现非小细胞肺癌。有高血压5年，长期服药降压疗效好，血压正常。
接受阿替利珠单抗联合紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗治疗2个疗程后，张大哥因血压控制不好，胸痛急诊收入中南大学湘雅医院重症监护病房，确诊为抗肿瘤药物导致血压增高，并诱发急性心肌梗死。经紧急冠脉支架置入等抢救治疗，张大哥平安出院。
肿瘤治疗中，心血管疾病为何会加重或突发？2024年元月4日，国家统计局公布2023年末中国60岁及以上人口超2.9亿人，其中65岁及以上人口2.16亿人，占全国人口的15.4%，标志着我国已经进入中度老龄化。老年人心血管疾病、肿瘤疾病发生率高，更是导致我国老年人死亡第一位和第二位病因。
肿瘤疾病和心血管疾病有共同的危险因素，如老年、吸烟、饮酒、饮食、情绪等等，所以老年人更容易同时患有这两种疾病。
随着医学的发展，不少恶性肿瘤患者经过手术、化疗、放疗，可以得以长期生存，肿瘤也逐渐变成一个慢性疾病。在肿瘤治疗中，很多患者病情变化，导致住院或死亡是因为心血管疾病，而不是肿瘤本身。这是什么原因呢？
药物原因
目前，研究发现大多数抗肿瘤药物如蒽环类药物、抗代谢药物、分子靶向药物如抗Her-2 （人表皮生长因子受体2 ) 靶向药物、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）、酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）、抗 VEGF（血管内皮生长因子）靶向药物、多靶点 VEGF-TKI和免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICIs）及免疫抑制剂等均可导致心血管毒性。导致心血管损伤与治疗药物的种类、方式、剂量和患者基础疾病相关，其主要机制有：
1、抗肿瘤化疗药物直接心血管毒性
化疗是肿瘤患者常见的治疗方式之一，不同的化疗药物对心血管的损伤机制不同，蒽环类的化疗药物损伤机制与氧化应激、影响心肌细胞拓扑异构酶II(Top II)活性等有关，可引起心力衰竭，并且心肌损伤无法逆转。
而抗代谢类的化疗药，直接损伤血管内皮细胞、抑制内皮细胞增殖，诱导斑块破裂和血小板活化，引起不稳定心绞痛或急性心肌梗死、心律失常等。
2、抗肿瘤靶向治疗药物心血管毒性
肿瘤本质上是一种基因突变导致的疾病，近年来恶性肿瘤的治疗进入了“精准医疗时代”，新型靶向药物可以特异性杀伤肿瘤细胞，而避免对正常组织造成损伤。
但抗VEGF靶向药物可抑制VEGF受体级联效应，抑制一氧化氮合成，导致血压增高；更值得注意的是近期免疫检查点抑制剂已成为最有前景的抗肿瘤药物之一，免疫检查点抑制剂增强 T细胞对肿瘤细胞的识别，激活其攻击和杀伤功能，通过调动人体自身的免疫功能实现抗肿瘤作用，但增强 T细胞可能导致自身的免疫功能反应过度，导致免疫检查点抑制剂相关心肌炎。
免疫检查点抑制剂相关心肌炎发生率不高，为 0.09%～1.14%，但其致死率可高达 50%，特别对原有心脏疾病的患者，致死率可高达 67%。
放射治疗原因
胸部肿瘤通常需要放射治疗，电离辐射杀死癌细胞同时，也可以损伤心肌细胞、心脏瓣膜和心包，造成急性心包损伤和慢性心包炎、心脏瓣膜病等，也会造成心肌纤维化。
临床常根据心血管毒性发病急缓可分为急性、亚急性或慢性。急性心血管毒性是在用药期间或治疗后14天内发生，持续时间较短；亚急性心血管毒性常发生在治疗1~2个疗程后或在完成疗程1年内发生；慢性心脏毒性则在治疗 1年后发生，甚至数年后出现。
“防”要贯穿于抗肿瘤治疗过程前、中、后早期防治抗肿瘤药物治疗相关心血管毒性重点在于积极开展早期预防，“防”重于“治”，且贯穿于抗肿瘤治疗过程前、中、后。因此，肿瘤科、心内科应积极开展多科协作，应正确评估抗肿瘤药物治疗心脏毒性和评价抗肿瘤治疗风险与获益，主要措施有以下4个要点：
1、抗肿瘤治疗前，需识别和评估抗肿瘤药物致心血管毒性的高风险人群；
2、抗肿瘤治疗前，需提供高风险人群心血管毒性预防和保护的综合策略；
3、抗肿瘤治疗期间，应进行心血管毒性监测和评估，并在患者心血管毒性出现后给予及时治疗；
4、抗肿瘤治疗结束后，还应继续进行心血管毒性的监测和评估。
【来源：中南大学湘雅医院 心血管内科】
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