最近经常被朋友们问到这个问题：

我有医保，为什么还要买商业医疗险呢？

因为医保报销比例特别低。

来看看我们团队刚刚理赔的一个案例。

某女士因乳腺纤维瘤住院手术，共花费9123.57元，社保报销2659.83元，

报销比例仅为29%

为什么这么低？

因为医保报销有诸多限制，包括起付线、自费内容、自付部分、封顶线等，如果病情严重想去北京、天津的医院，算是跨省就医，报销比例还有可能下降。下面我们详细讲讲。

特别声明：以下数据来源于河北省医疗保障局(http://ylbzj.hebei.gov.cn)省本级职工相关政策，而各地政策不同，对于灵活就业/城乡居民/城镇职工等不同群体的政策也各不相同，所以文中数据仅做举例，具体医保待遇请登陆当地医保局官网查询或电话咨询。

多说一句，省本级是指省直部门和单位，一般包括：省政府办公厅、发展和改革委员会、教育厅、公安厅、监察厅、民政厅、司法厅等等。他们的医保政策确实不具有代表性，但是适合咱们的数据实在是找不到啊，不过道理是一样的，所以不要纠结数据，侧重理解吧。

1.起付线

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。

在该起点以下（图中绿色部分）的医疗费用，由个人自行承担。

河北门诊起付标准100元/年。

河北住院起付标准为：

省本级基本医疗保险参保职工在一、二、三级医保定点医疗机构住院，住院起付标准分别为500元、650元、800元。

案例中的票据大家可以点开看一下，右下角倒数第二行写着：“本次起付线：2000”！

这就是为什么我一开始先说特别声明，因为800的起付线咱们普通人享受不到，后面也是一样。

2.自费内容（图中蓝色部分）

包括进口药、特效药、医疗设备、医疗服务项目等。

就拿药品来说，我国总共拥有药物19万种，而2021年版河北省医保药品目录共包含药品2860种，占比仅为1.5%。

这1.5%中，又分为甲乙两类。

乙类药品（不含谈判药品）个人先行自付比例为5%

谈判药品中，治疗肿瘤的西药，个人先行自付比例为20%

（意思是你先自己花5%/20%，剩下的钱再按下面要讲到的报销比例来报销）

而剩下98.5%的药，医保都是无法报销的，这其中包括大病进口药、特效药都是要自费的，而且价格高昂。比如能够很好治疗癌症的CAR-T，要120万一针，自费！！！

3.报销比例（图中浅灰色部分）

河北门诊：参保人员统筹基金支付比例为50%；退休人员60%

河北住院：在职职工在一、二、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付额3万元（含）段，政策范围内报销比例为91%、88%、83%；统筹基金支付额3-7万元（含）段，政策范围内报销比例为93%、90%、85%；统筹基金支付额7-20万元（含）段，政策范围内报销比例为95%、92%、87%。以上各支付段，医保退休职工报销比例再提高1个百分点。

4.自付部分（图中红色部分）

用100%减去上面的报销比例，就是自付部分。

5.封顶线

又叫支付限额，意思是超过这个限额，以上的部分（图中橙色部分）自己承担。

河北门诊：45岁以下、45岁（含）以上参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额分别为2000元、3000元，退休人员年度支付限额为3500元。

河北住院：基本医疗保险统筹基金保险的住院医疗费年度内最高限额为9万元（含），超过9万元后，由大病医疗保险基金继续报销，报销限额为51万元，累计共60万元。

60万看起来不少，事实上却是：

大病医保仅覆盖20种疾病。

其中纳入大病医保的20种疾病:儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

所以，综合以上各种限制，最开始案例中医保报销比例仅为29%，也就不足为奇了。

剩下的71%怎么办呢？

我们当然早就帮客户规划好了，

剩下的全部住院费用+部分门诊费用，由商业医疗险进行赔付。

所以，就算你有医保，商业医疗险还是必须要配置的。

而且每年只需要几百元就能买到上百万保额。

下篇文章，我们仔细讲一讲。

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