作者：赵世栋, 叶颖江, 申占龙
文章来源：中华普通外科杂志, 2025, 40(02)
摘要
降结肠旋转不良是一种较为少见的解剖变异，表现为降结肠及乙状结肠与小肠之间形成广泛粘连、结肠系膜较短、血管变异，增加了腔镜手术的难度。术前做好充分的影像学评估，术中精细松解粘连，仔细游离、结扎血管，保护残余肠管血运，能够有效降低术后并发症的发生率，为患者带来良好的预后。
降结肠旋转不良（persistent descending mesocolon，PDM）是一种较为少见的解剖变异，在1960年由Morgenstern首次报道 ［ 1 ］ 。此种解剖异常是由于胚胎发育过程中降结肠系膜固定异常而导致降结肠位置偏向中线，与小肠系膜粘连，乙状结肠偏向腹腔右侧。在正常的胚胎发育过程中，通常在第5个月，降结肠系膜融合并固定在左后侧的腹壁，而在上述过程在发育中无法完成便会导致PDM。随着结直肠癌发病率的增加以及腹腔镜和机器人结直肠癌手术的普及，PDM最近已被逐渐认识 ［ 2 , 3 ］ 。目前报道PDM的发生率在1.2%~2.4%左右 ［ 4 ］ 。若在手术过程中对PDM的认识不足，则有可能造成结肠血运的损伤，从而导致吻合口漏等严重并发症。因此，了解PDM的解剖和临床特点对于广大结直肠外科医师至关重要，笔者在本文对PDM的特点及其在临床手术中的意义进行阐述。一、PDM的分类
在最早的文献报道中，根据降结肠移位的程度和粘连的范围将PDM分为3种类型。A型：升结肠和降结肠完全缺乏固定，缺少明显的横结肠结构；B型：降结肠向中线或略向左侧移位；C型：降结肠明显向右移位并伴有盲肠旁固定 ［ 1 ］ ，也可根据乙状结肠的长度和与降结肠的粘连将PDM分为Long-S型和Short-S型。Long-S型是指乙状结肠冗长，且降结肠与之过度粘连；而Short-S型则没有过度冗长的乙状结肠，降结肠直接走行至右侧与小肠系膜形成粘连，与乙状结肠无明显粘连 ［ 5 ］ 。笔者在临床手术中发现，B型和Long-S型较为常见。
二、PDM的临床表现及诊断
PDM较少引起临床症状，因此检出率也较低，有文献报道检出率约为8.3% ［ 6 ］ ，有部分病例报道指出PDM可能导致肠梗阻 ［ 7 ］ 、肠套叠 ［ 8 ］ 、肠扭转 ［ 9 , 10 ］ 等症状。随着结直肠癌发病率和检出率的增高，以及腹腔镜手术和机器人手术的普及，针对结直肠癌术前CT检查的应用使得更多的PDM被诊断。典型PDM的诊断标准为降结肠靠近腹腔中线，降结肠肠管右侧缘靠近左肾门右侧 ［ 4 ］ （ 图1 ）。而在结直肠癌术前检查中，腹部CT血管造影（CTA）通常不作为常规检查项目，为了进一步评估PDM对于手术的影响，也应当对CTA进行评估。
PDM的CTA特殊征象包括肠系膜下动脉右移，即：肠系膜下动脉发出后沿主动脉右侧方向走行（正常情况下应当向左侧走行）；另外肠系膜下动脉的分支呈“熊爪样”分布，即：左结肠动脉、乙状结肠动脉的第一、第二分支以及直肠上动脉不在一个平面，而是呈放射状排列；第三个特点是降结肠肠系膜较短，左结肠动脉走行距离较短，左结肠动脉自肠系膜下动脉发出点距离降结肠边缘弓较近 ［ 11 , 12 ］ 。以上表现均能提示PDM的存在。另外在临床上还可以通过结肠造影、CT仿真肠镜等对PDM做出诊断 ［ 13 , 14 ］ 。
三、PDM的术中表现及其对手术的影响
除了结肠的移位以及血管的解剖变异，PDM为手术带来的又一大难题为广泛形成的粘连，而这在术前影像学检查中很难充分地进行评估，还要依靠术中进行腹腔镜探查。腹腔镜下可以见到降结肠及乙状结肠向中线的小肠以及小肠系膜粘连，乙状结肠冗长者也可见自身的粘连。此种粘连会导致常规的中间入路解剖肠系膜下血管非常困难，因为其直接阻挡了中间入路的路径。因此，在解剖血管之前必须首先仔细松解粘连，这就使腔镜手术的难度大大增加。另外，此种粘连也不同于普通炎性粘连，此种粘连往往比较致密（ 图2 ），很难通过钝性分离进行松解，为避免出血只能尽可能使用能量器械进行分离。
由于其内侧粘连较重，外侧没有降结肠与侧腹壁及后腹壁的融合，外侧的解剖层面相对更加清晰，没有明显的粘连，有些体重较轻的患者还可从外侧直接探及左侧的输尿管及生殖血管的走行。除了粘连为手术增加难度外，结肠系膜较短也是导致手术难度增加的一大因素。由于降结肠的内移，原本应当向左侧延伸的左结肠动脉自肠系膜下动脉发出后便很快分支形成边缘动脉供应向中线偏移的降结肠，这导致降结肠系膜的游离度降低，在向下游离结肠时难以被提起，后方的Todlt’s间隙显露不够充分；同时边缘动脉距离主干较近，在裁剪系膜时若不慎游离过多则可能损伤边缘动脉；此外在粘连松解之后，结肠系膜表面致密的筋膜容易被破坏，导致疏松的结肠系膜脂肪裸露在外面，如果牵拉力量及角度不合适，则会撕裂结肠系膜导致出血，在止血的过程中又增加了损伤边缘动脉的风险，而损伤边缘动脉后，可导致较大范围的肠管缺血，从而不得不切除这部分肠管，游离脾曲，从而完成吻合。
四、合并PDM的结直肠癌手术操作技巧及注意事项
虽然PDM会使得腹腔镜结直肠癌手术难度增加，但为保证患者的预后，也需要按照标准进行结直肠的完整系膜切除以及淋巴结的清扫。因此，了解PDM的特点，掌握此类患者的手术解剖技巧至关重要。
笔者总结了以下要点和经验：（1）松解粘连往往是合并PDM的结直肠癌手术的第一步，但此类粘连往往比较致密，术者可应用超声刀或者电钩等能量器械进行分离，在分离过程中需要助手于对侧给予充分的张力，使粘连的界限明显。在分离过程中应仔细检查粘连两侧的结构，避免损伤肠管及肠管邻近的边缘动脉。若在分离过程中出血可使用纱布压迫止血后精准凝闭，尽量避免能量器械盲目凝闭，因其极易损伤重要的边缘血管。需要注意的是：如果结肠肠管间粘连过于致密和广泛，则不建议在腔镜下勉强进行分离，可以离断肠管后在体外进行分解粘连，避免镜下暴露不佳而造成的血管损伤，而且也能减少分离粘连所耗的时间。
（2）由于肠系膜下动脉分支呈“熊爪样”放射样分布（ 图3 ），很难根据平行排列的发出位置先后判断血管的解剖，故在系膜游离时尽量将分支血管显露，结合其走行的方向，明确即将离断的血管位置，这样才尽可能地保证血运的保留。同时，由于PDM患者的肠系膜较短，在游离血管过程中很容易向外侧过度裁剪，从而损伤边缘血管。因此，建议将此过程移至体外进行，这样能够充分舒展结肠系膜，对于血管走行的判断更加直观，能够更好地避免边缘血管的损伤。Hanaoka等 ［ 4 ］ 在70%合并PDM的左半结肠癌及直肠癌中使用腔外游离，没有观察到错误识别及损伤边缘血管的案例，体现出这种方式更加安全。
（3）由于PDM患者缺少系膜中间侧支血管，在结扎血管时可采用分支结扎的原则，尽可能多地保留肠管血运，为保留更多的有功能肠管留有余地。在《保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识（2021版）》中也强调了对于PDM患者建议保留左结肠动脉，避免不保留左结肠动脉导致的大范围肠管缺血 ［ 15 ］ 。
（4）在吻合之前，判断吻合口的血供在PDM患者中有更加重要的意义。除了常规通过判断肠管颜色是否红润来评估血运外，吲哚菁绿目前已经被证实为评估肠管血运的有效手段 ［ 16 ］ 。通过红外荧光显像能够清晰地看到血供的范围，从而降低术后因缺血导致吻合口漏以及吻合口狭窄的发生率。
综上所述，结直肠外科医师应当加强对PDM的认识，在术前影像学评估过程中除了关注肿瘤的分期，还应当考虑系膜解剖、血管变异对手术的影响。遇到合并PDM的患者，在良好的术前评估的基础上，术中仔细松解粘连，精确游离和结扎血管，保护残余肠管血运，能够有效地降低术后吻合口漏等严重并发症的发生率，使手术更加安全，患者也能获得更好的预后。
参考文献【略】
平台合作联系方式
电话：010-51322375
邮箱：cmasurgery@163.com
欢迎关注普外空间微信矩阵
普外空间订阅号
普外空间CLUB服务号
普外空间视频号
普外空间小助手
