作者：赵志鹏,孙皓,孙学增,周思彤,韩硕,孙鹏达
文章来源：中华普通外科杂志, 2023, 38(8)
摘要
选取114例行部分小肠切除并进行小肠端端吻合术的患者为研究对象，分为分层吻合组和全层加浆肌层吻合组，结果表明两组在吻合时间的差异有统计学意义（P<0.05）；而在吻合时出血量、术后首次肛门排气时间、术后进食流食时间、全部引流管拔除时间、术后住院时间及术后并发症发生率方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。相比全层加浆肌层吻合法，分层吻合法操作相对简便、组织解剖层次对合满意，并且节省吻合时间，在真正意义上达到了切缘断面按层吻合的肠吻合原则，是一种安全可靠的外科肠吻合技术。
本研究将分层吻合法用于小肠端端吻合，不仅吻合迅速、容易掌握，而且在不降低胃肠道愈合强度的前提下，使肠吻合更加符合胃肠道组织学愈合的要求，现报道如下。资料与方法
1.一般资料：采用回顾性队列研究的方法，收集2019年2月至2022年5月期间吉林大学第二医院胃肠外科收治并由同一术者在手术过程中行部分小肠切除并进行小肠端端吻合术114例患者的临床资料，根据不同的吻合方式将其分为两组，接受分层吻合法（Layer to Layer）的患者为LL组（43例），接受全层加浆肌层吻合法（Albert-Lembert）的患者为AL组（71例）。
纳入标准：①手术过程中行部分小肠切除，并使用手工分层吻合法或全层加浆肌层吻合法进行小肠端端吻合的病例（包括但不限于肠梗阻、肠系膜血管疾病、小肠肿瘤、小肠穿孔、炎症性狭窄、肠外伤、腹股沟嵌顿疝并致部分小肠坏死及肠道发育等疾病）；②术前签署手术知情同意书。排除标准：①合并其他手术的病例；②胃肠道吻合口数量≥2的病例；③临床资料不完整的病例。
两组患者在年龄、性别、术前合并疾病、血液学指标、手术方式及切除肠管方面差异均无统计学意义（均P>0.05），详见表1。本研究的开展经吉林大学第二医院伦理委员会审批通过［审批号：（2022年研审第174号）］。
2.手术方法（只描述肠吻合部分）：（1）LL组：①将两侧小肠断端用4-0支持线于系膜侧（a）及对侧（b）分别行Lembert缝合固定，止血钳钳夹支持线以暴露及固定吻合口（图1A）。②另用4-0抗菌可吸收缝合线，缝针自a侧吻合口一侧肠壁的黏膜下层进针，黏膜层出针，然后再将缝针转向对侧肠壁自黏膜层进针，黏膜下层出针，打结且留线尾备用，向b侧连续缝合黏膜层及黏膜下层，并使缝线略呈斜行穿过黏膜下层，至吻合口b侧止，与其一支持线打结，针距3 mm，边距3 mm（图1B）。③继续由b侧向a侧连续缝合吻合口前壁黏膜层及黏膜下层，与a侧预留线尾打结（图1C）。④另用4-0抗菌可吸收缝合线，针尖紧贴吻合口b侧一端肠壁浆膜面进针，固有肌层下缘出针，另一端肠壁的固有肌层下缘进针，浆膜面出针，打结，预留线尾备用。继而依照该缝合层次从b侧向a侧连续缝合前壁浆肌层，至a侧止，与a侧支持线打结（图1D）。⑤将吻合口翻转180度，继续由a侧向b侧连续缝合后壁浆肌层至b侧，与预留线尾打结（图1E）。⑥缝合系膜，吻合完毕（图1F）。（2）AL组：根据我国胃肠外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）［1］指南，该组患者先行全层间断缝合，针距3 mm，边距5 mm，再行浆肌层间断缝合。
3.观察指标：患者术中及术后恢复指标：手术完成情况、小肠端端吻合重建时间、术中小肠吻合口出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间。术后并发症发生情况：吻合口出血、吻合口漏及吻合口狭窄等并发症。
4.统计学分析：数据处理采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料用x¯
±s表示，采用t检验；计数资料用χ2检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.两组术中及术后恢复指标比较：两组均顺利完成手术。LL组的小肠端端吻合时间短于AL组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在吻合时出血量、术后首次肛门排气时间、术后进食流食时间、全部引流管拔除时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P>0.05），详见表2。
2.两组术后并发症比较：两组术后均未发生吻合口漏和吻合口出血。两组在吻合口狭窄发生率方面差异无统计学意义（P>0.05）。详见表3。
讨论
本研究发现LL组的小肠端端吻合时间短于AL组，分析其原因主要为：①采用连续缝合完成肠吻合，相对间断缝合节省吻合时间；②肠壁组织学分层的黏膜层松软，表面积大，当肠壁被切断后，肠壁固有肌层收缩使浆肌层断缘回缩，与黏膜层及黏膜下层分离，缝合时利于快速辨别，找到吻合层次。另外，AL组1例患者术后出现吻合口狭窄并发症，虽然两组相比差异无统计学意义，但其提示了全层加浆肌层吻合法的弊端。吻合口狭窄的发生与吻合口的直径和肠壁厚度等密切相关，分层吻合时严格遵循切缘断面按层对合原则，完成吻合后吻合口平整度及光滑度好，吻合口直径较传统双层内翻式吻合口直径大，浆肌层无内翻，较少出现吻合口翻入组织过厚、吻合口皱缩或僵硬、黏膜面“叠瓦状”错层生长或吻合间隙嵌入组织［2］等不利吻合口愈合的情况。除此之外，使用抗菌型可吸收线连续缝合后线结少并且位于组织内，具有较轻的异物刺激，可减少黏膜损伤，并且两层缝合线不在同一节段，发生瘢痕收缩时收缩环不会重叠。Garude等［3］认为连续缝合的缝合线类似于一个圆形的螺旋弹簧，可以根据腔内张力大小进行扩张和收缩，这也解释了为什么很少有吻合口狭窄。
吻合口的愈合与吻合口血供、吻合口张力、肠壁各层对合程度及吻合技术等密切相关。分层缝合法通过两次不同层次的分层吻合，即内层的黏膜层、黏膜下层连续缝合外加吃针较深的浆肌层缝合来完成的胃肠道吻合，不仅符合安全肠吻合的原则，亦符合组织学愈合的按层对合要求。吻合口愈合可分力学愈合期和组织愈合期两阶段。黏膜下层是抗张力最强的结缔组织，很少回缩且不易撕裂，愈合能力强，是手工缝合时必须缝合的组织。沈凯等［4］设计的动物实验也证明了此点：当浆肌层出现破裂时，黏膜下层仍完整无损。分层缝合时黏膜层及黏膜下层的对拢缝合保证吻合口能承担足够张力，利于肠吻合口顺利度过力学愈合期［5］。组织愈合期又分为炎症期、增生期、重塑期。使用分层吻合法按层对合缝合后，黏膜下层接触面宽，能促进新生血管生成并为重塑期胶原蛋白类型和纤维的更替和重塑、血管的重排合成提供充分的营养和氧供，有利于增生期黏膜下层纤维母细胞分泌的胶原在吻合口形成增厚的肉芽组织层，形成稳定的疤痕［6］。
除了缝合方式外，影响胃肠道吻合口愈合的因素很多，包括感染、贫血、肠梗阻、低蛋白血症、糖尿病、黄疸、肠道微生物群等，在围手术期应尽量纠正。
综上所述，小肠端端分层吻合法操作相对简便、组织解剖层次对合满意并且节省吻合时间，在真正意义上达到了切缘断面按层愈合的肠吻合原则，是一种安全可靠、值得推广的外科肠吻合技术。
参考文献
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