3月21日，黑龙江省召开基金监管推进工作会议暨飞行检查（以下简称“飞检”）启动会，正式部署本轮飞检工作（黑龙江省人民政府，2025）。
图源：黑龙江医疗保障局
会议强调，各级医保部门需坚持“一把手”负总责，压紧压实各方责任，并重点做好以下三方面工作：强化担当作为：开展医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为，推动在全省范围内形成医保基金监管高压态势。强化大数据赋能：筑牢事前事中事后相结合的监管防线，推动完善全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。强化源头治理：健全长效制度机制，坚决遏制医保基金支出不合理增长势头，深度净化医保基金安全运行环境，推动医疗、医保、医药协同发展与治理。此外，会议还部署了飞检工作的具体实施方案，并决定开展药品追溯码专项行动，以严厉打击药品领域的欺诈骗保及违法违规行为。不仅黑龙江省，其他地区的飞检工作也在加速推进。3月14日，湖南省常德市举行2025年度医保基金监管飞行检查“双随机、一公开”抽签仪式，标志着2025年度市级飞检正式启动（常德市医疗保障局，2025）。
图源：常德市医疗保障局
与此同时，部分省市的医保部门已率先展开突击检查行动。3月12日晚，湖南新晃县医保局联合纪检组、行风监督员，分两个检查组，采用“四不两直”突击检查方式，对县人民医院、县中医医院、林冲镇中心卫生院等6家医疗机构进行了夜间突击检查，重点核查医保资金使用情况（怀江廉政，2025）。3月20日晚，湖南泸溪县医保局执法人员随机抽查县内五家定点医疗机构，采用“不打招呼、直奔现场”的方式，利用大数据筛查结合现场检查，对住院人员身份信息及医保病人住院情况进行核实（沪溪站，2025）。随着部分省市的飞检工作已陆续展开，预计下个月，全国范围内的医保基金监管飞行检查行动将全面启动，进一步加强医保基金监管力度，确保医保资金安全高效使用。
飞检范围更广、检查更细！重点严查9个领域
根据国家医保局的工作安排，全国定点医药机构须在3月底前完成自查自纠工作。从4月起，国家医保局将以“四不两直”方式，对全国范围内的定点医药机构开展全覆盖飞行检查。去年，国家医保局首次在全国范围内组织定点医疗机构开展自查自纠，多数机构积极响应，并主动退回违规使用的医保基金。今年，国家医保局继续深化这一工作，并提出三个显著特点：
01范围更广
一方面自查自纠的主体从定点医疗机构扩充至定点零售药店，另一方面定点医疗机构自查自纠的范围在原来心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域
02更加精细
国家医保局要求各地在国家局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。据不完全统计，济南、陕西、湖北、云南、临沂、泰安、吉林、广西、四川、河北、内蒙古、黑龙江等多个省、市、自治区公开信息开展医保基金自查自纠活动，部分省市发布本地化典型问题清单（今创医疗，2025）。例如，广西医保局在国家清单基础上，结合本省情况进行细化，增加违规示例，最终形成涵盖217项典型问题的省级清单。此外，广西还基于2024年飞检情况，归纳了12项常见违法违规行为，并作出警示。
03宽严相济
今年4月起，国家医保局将通过“四不两直”方式对全国范围内定点医药机构开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，将被从重处理、公开曝光。进入三月底，全国各地的自查自纠工作已进入收尾阶段。部分省市如河北、内蒙古等地，要求自查时间范围延伸至2025年医保部门现场检查日期，确保问题排查更彻底、整改更到位。
技术升级、力度加码，推动医保基金精细化管理
近年来，医保飞检在监管手段实现“组合式”打击，筛查技术上不断升级，精准遏制各类医保违规行为。
2024年9 月，国家医保局召开新闻发布会，提出对定点医药机构相关人员实行 “驾照式记分”，这意味着医保监管对象从机构延伸到相关人员（国家医保局，2024）。一旦发现违法违规行为，将按问题严重程度记分，记分达到 12 分将终止医保支付资格，记分信息还将载入 “一医一档” 数据库，实现跨机构、跨区域共享。
随后两个月内，国家医保局还建立了追溯码、医保编码和商品码的“三码合一”映射库，以及大、中、小包装追溯码的级联映射库和各类追溯码的识别库，旨在支撑药品追溯码的全面推广（腾讯网，2025）。这一“大数据+药品追溯码” 的监管模式，确保不同系统间信息一致、互通，全面加强药品流通追溯，有效防范欺诈骗保等违法行为。
由上述行动可见，医保基金监管覆盖范围之广、查处力度之大，均达到了前所未有的程度。而在今年的医保基金监管工作中，这一模式还将进一步加强。
在去年年底召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局明确2025年将重点检查基金赤字风险大、结算医药机构合规费用不及时及落实医保政策不到位的地区，构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠，并健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制（国家医保局，2024）。
面对监管升级，医疗机构唯有主动适应新要求，加快构建全流程医保基金监管体系，推动监管模式从事后被动审核向事前预警、事中监管、事后追溯的立体化监管转变。只有不断提升合规能力，才能在更加严格的医保监管环境下稳健运营。
当然，万变不离其宗。无论监管如何变化，确保医保基金合规使用，始终是不可逾越的底线。
