ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血坏死，通常多是由于各种原因（冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及血管内皮损伤基础上继发血栓、栓塞、主动脉夹层累及冠状动脉开口、冠状动脉血管炎、冠状动脉痉挛等）导致冠状动脉血供急剧减少或中断，所支配心肌细胞严重而持续缺血、损伤、坏死。

一、治疗原则

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。要尽最大努力缩短首次医疗接触（FMC）到开通梗死相关动脉的时间，尽可能在FMC 10分钟内完成首份心电图，一旦确诊STEMI，优先将发病12小时内的患者转运至有条件行直接PCI的医院（最好在60分钟内导丝通过罪犯血管）。对已到达无直接PCI条件医院的患者，如能在120分钟内完成转运，应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（最好在90分钟内导丝通过病变）。如120分钟内不能完成转运，应于10分钟内开始溶栓治疗。

二、治疗措施

1、一般治疗

(1)休息

根据病情选择合理、舒适的体位（端坐位、半坐卧位或平卧位），避免用力活动，给予患者及家属语言安慰和心理疏导，消除患者紧张、恐惧情绪。

(2)监护

首次医疗接触10分钟内应完成十二导联（必要时十八导联）心电图检查，并得出诊断报告。所有确诊STEMI患者立即进行心电监护、血压监测，除颤器进入备用状态。严重心功能衰竭患者还需检测肺毛细血管楔压和静脉压。及时了解患者心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况。

(3)吸氧

根据患者情况，可酌情考虑不同的给氧方式（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）。

(4)建立静脉通道

建立通畅的静脉通道，并同步进行采血。

2、止痛治疗

(1)镇静止痛

STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如吗啡3-5mg静脉注射，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。注意监测低血压和呼吸抑制等不良反应。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、罂粟碱、盐酸曲马多等。

(2)硝酸酯类药物

可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。硝酸甘油为首选，初始剂量为10-20 μg/min，持续静脉滴注。根据患者血压情况可逐渐加量（每3-5min增加5μg/min）直至收缩压降低10-20mmHg（仍>90mHg）为止。硝酸酯类药物可降低血压，在伴右心室心肌梗死时容易发生，可以通过停药、拾高下肢、扩容或静脉用多巴胺予以纠正。

(3)β受体拮抗药

能降低心肌耗氧、缩小梗死区域面积、降低早期恶性心律失常的发生。可静脉或口服给予，小剂量开始，根据患者反应加量。如无禁忌证(严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘)时应早期给予β受体拮抗药。

3、再灌注治疗

再灌注治疗是STEMI的核心救治环节，具有时间的迫切性和有效性。

(1)直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：直接PCI是早期最为安全、有效恢复STEMI再灌注的首要手段，包括经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术，通过机械性手段开通罪犯血管（IRA），恢复心肌血流和再灌注，再通率高，住院病死率降低。

(2)溶栓治疗：患者如不能120分钟内行PIC开通IRA，就应在FMC 30分钟内启动溶栓治疗，且越早开始，血管再通成功率越高，患者预后越好。

出血是溶栓治疗中最常见、最主要的临床不良反应，尤其是颅内出血（0.9%-1.0%）和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生将严重增加患者病死率。

(3)冠状动脉旁路移植术( CABG)：急诊CABG适应证。①实行溶栓或PCI后仍有持续的或反复的胸痛；②冠状动脉造影显示高危冠状动脉疾病（左主干病变、三支弥漫病变）；③出现心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全等。

4、抗凝治疗

(1)普通肝素（UFH）：确诊STEMI后，应立即静脉推注普通肝素4 000-5 000U（60~80 U/kg），继以12U/（kg·h）静脉滴注，患者如接受溶栓治疗，则应在溶栓及溶栓后监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）直至对照值的1.5-2.0倍（APTT为50-70s，ACT为200-300s），通常需维持48小时左右。48小时之后，将肝素剂量逐渐减量，重叠低分子肝素治疗。对于直接行PCI的患者，应静脉推注普通肝素70-100 U/kg，维持ACT在250-300秒。若联合血小板糖蛋白GPIIb/IIa受体拮抗药（GPI）时，可将普通肝素用量适当降低，一般为静脉推注50-70 U/kg，维持ACT在200-250 s。

(2)低分子量肝素：指南推荐的低分子量肝素为依诺肝素。PCI围手术期应根据年龄、体重、肌酐清除率选择依诺肝素，年龄<75岁时，静脉推注30mg，维持每12小时皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量为100 mg），年龄>75岁的患者，每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量为75 mg），如肌酐清除率<30 mL/min，则应每24小时皮下注射1 mg/kg。低分子肝素可作为STEMI患者PCI术后普通肝素抗凝的桥接替代治疗。

(3)比伐卢定：半衰期为25分钟，具有更好的可控性，该药应用于直接PCI围手术期时，应静脉输注0.75 mg/kg，维持1. 75 mg/（kg·h）静脉滴注（联用或不用替罗非班），维持至术后3-4h。但比伐卢定的价格相对昂贵，还可能增加支架内血栓发生风险。

5、抗血小板聚集治疗

(1)阿司匹林：所有STEMI患者如无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300 mg，长期维持75-100 mg/d。

(2)氯吡格雷、替格瑞洛：对于STEMI直接PCI患者，应尽早给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，继以75 mg/d，至少12个月。或首次应用时予以替格瑞洛180 mg（负荷剂量），继以每日2次，每次90mg。对于静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应予以氯吡格雷300mg负荷剂量，75 mg/d，至少维持12个月；如年龄>75岁，则无须负荷剂量，维持75 mg/d。

(3)替罗非班：对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，不推荐常规应用，冠状动脉内应用有助于减少无复流的发生，但应警惕应用替罗非班可增加出血风险。

6、抗心肌缺血

(1)硝酸酯类药物：硝酸酯类药物对于有持续性胸痛、高血压、心力衰竭的患者获益最大。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、反射性心动过速和低血压等。当下壁、右心室心肌梗死或明显低血压（SBP<90mmHg）或心动过缓时，禁用硝酸酯类药物。

(2)β受体拮抗药：心肌梗死发生后最初数小时内应用β受体拮抗药可缩小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤等恶性心律失常的发生率。无禁忌证的STEMI患者应在心肌梗死发病的12小时内开始使用β受体拮抗药治疗。β受体拮抗药从小剂量开始应用，逐渐加量，用药后严密观察。β受体拮抗药治疗的禁忌证为：①缓慢性心律失常；②低血压；③中、重度心力衰竭（≥Killip I级）；④二度、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24s；⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证包括：①哮喘病史；②下肢动脉硬化闭塞症；③胰岛素依赖性糖尿病。

(3)钙拮抗药（CCB）：STEMI患者不推荐应用短效二氢吡啶类CCB。非二氢吡啶类CCB可控制室上性心律失常，但并不能显著改善心血管事件。因此不建议对STEMI患者常规应用非二氢吡啶类CCB，其主要用于硝酸酯类和β受体拮抗药无效或禁忌、心房颤动伴心室率过快的患者。左心功能不全、房室传导阻滞、严重心动过缓及低血压者禁用。地尔硫卓用法：缓慢静脉推注10 mg，维持5-15 μg/(kg·min)静脉滴注，用药时间不超过48小时，注意观察心率、血压。

7、其他治疗

其他治疗如抗心律失常治疗、抗心力衰竭治疗、抗休克治疗，可根据情况选择相关药物和器械治疗。

三、加服麝香保心丸能够有效缓解心肌梗死症状

麝香保心丸源于苏合香丸, 是我国第一个以西医标准研发的治疗冠心病的中成药，是在苏合香丸的基础上进行组方及剂型的优化改良, 由人参、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香脂及牛黄组成, 在冠心病、心绞痛、心肌梗塞等疾病的治疗过程中应用广泛。目前研究发现，麝香保心丸能够保护缺血心肌，减少梗死面积，能够改善心室重构，从而提高心脏功能。此外，还有研究学者发现，急性心肌梗死患者在常规治疗的基础上加服麝香保心丸，可有效改善自主神经对心脏的调节能力。同时，麝香保心丸能够减少不良事件的发生率，安全性顺应性较高。

麝香保心丸在治疗心肌梗死的过程中, 可起到保护缺血心肌, 改善左室重构, 提高心脏功能, 促进血管生成, 改善自主神经对心脏的调节能力, 减少不良事件的发生等作用, 为心肌梗死患者在常规治疗的基础上合用麝香保心丸提供了有利依据。

参考文献：

[1]颜红兵,向定成,刘红梅,陈辉,陈纪言,陈玉国,陈韵岱,楚英杰,方唯一,傅向华,李春洁,毛威,潘曙明,史若飞,苏晞,王焱,王贵荣,王伟民,徐梅,杨丽霞,于海玲,袁祖贻,郑志杰,霍勇.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2018,26(04):181-190.

[2]李龙,谢翔.ST段抬高型急性心肌梗死合并多支血管病变经皮冠状动脉介入治疗方案选择研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2018,32(04):395-398.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2018.04.027.

[3]吴士礼,唐碧,刘进军,王冬梅,张宁汝,汤阳,陈刚,王洪巨,张恒.经桡动脉急诊PCI与溶栓后早期PCI对ST段抬高型急性心肌梗死患者心功能的影响[J].中华全科医学,2019,17(11):1829-1832.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.001067.

[4]翟光耀,高霏,王建龙,刘宇扬,周玉杰.ST段抬高型急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗是否同期处理的对比研究[J].心肺血管病杂志,2018,37(07):597-600.

[5]杜文惠,彭风芹,谢素屏,王平,王继红,刘玉锐,杨永进,樊向明,何云霞,郝鸿博.麝香保心丸对急性心肌梗死患者左室重构的影响[J].中国中西医结合杂志,2011,31(02):268-269.

[6]刘阳贵,杜昕,户静丽.麝香保心丸对急性心肌梗塞患者心率变异性影响[J].中成药,2003(08):72-73.