居民医保的真相：收入越低负担越重，收入越高负担越轻。这话不是我说的，而是由中国社会保障学会发布的中国社会保险制度：改革实践、路径偏差与制度优化——《中华人民共和国社会保险法》实施评估报告里面说的。

这份重磅报告详细分析了我国社会保险制度所面临的各种问题，并提出了改革建议，这其中就提到了居民医保。

《评估报告》指出居民医保本来是遵循“按收入能力缴费、按实际费用支付”的法定医疗保险，现在却异变成了按人头缴纳定额保险费的商业产品。这就导致收入越低负担越重，收入越高负担越轻。

确实是如此，要知道居民医保的参保人数有9.6亿多人，涵盖了很多群体，有低收入者，也有高收入者，但他们的医保缴纳标准却是一样的。现在全国居民医保最低缴费标准都涨到了400元，假如一个农民月收入是2000元，一个灵活就业人员月收入是1万元，那医保费用分别占他们收入的20%、4%，收入越高，负担却越轻。

而且，收入越低的人，往往看病越少，因为他们舍不得花钱。相反的是收入越高的人，越习惯就医，有点小病小痛，都要去看医生，拿药吃。所以，在所有人都等额缴费的情形下，高收入者的医保支出更多，反而占了便宜。

这就是居民医保的真相，《评估报告》指出我国社保制度面临的根本问题，绝不是“钱不够的问题”，而是改革初期留下的制度性缺陷所导致的。

因此，对于居民医保，报告建议对定额缴费机制进行改革，建立按可支配收入的一定比例缴费机制。我觉得这个建议不错，按收入比例来缴费，收入越高，缴的越多，就好比个人所得税一样。而且就像前面所说的，高收入群体的医保支出更多，理应负担更多的医保费用。

另外，和职工医保不同的是居民医保是按户籍来参保，但现在人口流动很大，很多人都是人户分离，这就导致年年交医保，却用不上多少，直接损害了参保居民的医保权益，而这里面主要是农民工群体。所以报告建议取消参保户籍限制，按常住地参保。

不过，这个操作也很难实现，因为农民工，灵活就业人员的工作地点并不稳定，应该做的是推进异地报销机制。

还有就是为了照顾到农民群体，《评估报告》认为应该把农民从城乡居民中分离出来，由政府分担一半缴费责任，从而减轻农民的负担。当然，有人可能会问钱从哪里来？这也确实是一个问题，但农民朋友的负担确实很重，收入不高，既要交养老保险，又要交医疗保险，而且医保费用还连年上涨。

其实，医保真的不是钱不够的问题，而是存在很多制度缺陷，比如筹资不合理，应该让高收入人群多交。再比如很多资金浪费了，职工医保的个人账户资金，躺在那里没什么用。还有就是违规使用医保资金的行为猖獗，2023年检查80多万家医疗机构，追回医保资金186.5亿元，而今年1-9月就追回了160.6亿元。

让大家对社保制度的公平取向有清晰的预期，才能增强对制度的信任。所以，社保制度的完善还有很大的提升空间。