顾建文教授：解放军总医院、第九医学中心

摘要：颅咽管瘤（CP）是位于颅底的罕见良性脑肿瘤。因其位置特殊且有侵袭性，至今仍是切除难度大的肿瘤，任其发展会对患者产生严重不良影响。即便全切除手术也可能伴有不良后遗症，这凸显了持续研究的必要性。本文对当前颅咽管瘤的治疗进行了范围综述，重点关注其发病机制、可用的治疗方案和干预后的临床结果。颅咽管瘤发展的主要理论包括胚胎理论（解释了由拉特克囊上皮残余发展成成釉细胞型颅咽管瘤）和化生理论（描述了腺垂体细胞化生导致乳头型颅咽管瘤的发展）。治疗可能包括手术、囊内治疗或放疗，具体取决于肿瘤大小、病史和位置。然而，是否存在单一理想的颅咽管瘤干预方法和时机仍存在争议。我们对这些领域进行了评估和分析，重点关注新出现的基础研究结果和创新。

关键词：良性肿瘤；颅咽管瘤；当前治疗；文献综述；颅底肿瘤

一、引言

颅咽管瘤作为一种特殊的脑肿瘤，在神经外科领域一直是备受关注的难题。其位于颅底这一特殊位置，周围分布着众多重要的神经、血管和内分泌相关结构，使得治疗过程充满挑战。不仅如此，其复杂的生物学特性和潜在的侵袭能力，进一步增加了治疗的复杂性和不确定性。对于医疗工作者而言，深入了解颅咽管瘤的各个方面，对于制定更合理有效的治疗策略至关重要。

二、颅咽管瘤的发病机制理论（一）胚胎理论

在胚胎发育过程中，拉特克囊扮演着关键角色，它是形成垂体前叶的重要结构。胚胎理论认为，成釉细胞型颅咽管瘤的产生源于拉特克囊上皮残余。正常情况下，这些上皮细胞在胚胎发育过程中会有序分化和发育，但当某些因素导致部分上皮残余细胞出现异常增殖时，就可能形成肿瘤。从组织学角度来看，成釉细胞型颅咽管瘤细胞与拉特克囊起源的细胞在形态和功能上存在诸多相似之处，这为胚胎理论提供了有力证据。这些异常增殖的细胞在颅底区域逐渐形成肿瘤团块，由于其位置与垂体、视神经等重要结构紧密相邻，所以在肿瘤发展过程中很容易对这些结构产生压迫和侵犯，从而引发一系列临床症状。

（二）化生理论

化生理论则着重于解释乳头型颅咽管瘤的发病机制。该理论指出，乳头型颅咽管瘤是腺垂体细胞化生的结果。在某些内在或外在因素的作用下，正常的腺垂体细胞发生转化，其细胞形态和功能发生改变，进而转变为具有肿瘤特性的细胞。目前，虽然对于引发这种化生的具体因素尚未完全明确，但可能涉及基因层面的突变或者外部环境因素的影响。与成釉细胞型相比，乳头型颅咽管瘤在组织学特征上有明显区别，这种差异对于准确诊断病情以及制定针对性的治疗方案具有重要意义。

三、治疗方案（一）手术治疗

手术入路选择手术是颅咽管瘤治疗的主要手段之一，但由于肿瘤位于颅底这一复杂区域，手术入路的选择至关重要。

经颅入路：当肿瘤有明显的鞍上扩展或者需要清晰暴露周围结构以确保安全切除时，经颅入路可能会被采用。这种方法需要打开颅骨，以便直接接触肿瘤。然而，此入路存在一定风险，手术过程中可能会损伤手术视野内的脑组织、血管和神经，导致诸如脑出血、脑梗死、神经功能缺损等严重并发症。内镜入路：近年来，内镜技术在神经外科领域得到了广泛应用。内镜手术可通过鼻腔或其他自然通道微创进入肿瘤部位。这种方法具有视野放大的优势，能够更清晰地观察肿瘤及其周围组织的情况，同时减少对周围正常组织的创伤。不过，内镜手术也对手术医生的技术和经验要求较高，并且在处理体积较大、侵袭范围广的复杂肿瘤时可能存在局限性。

术后并发症无论选择哪种手术入路，术后并发症都是需要重点关注的问题。由于肿瘤与垂体、下丘脑等重要内分泌和神经调节结构关系密切，手术过程中很容易对这些结构造成损伤。例如，垂体损伤可能导致多种激素分泌失衡，患者可能出现生长激素缺乏、甲状腺刺激激素分泌不足、促肾上腺皮质激素缺乏以及性腺激素分泌异常等情况。在儿童患者中，生长激素缺乏可能导致生长发育迟缓；甲状腺刺激激素不足可引发甲状腺功能减退；促肾上腺皮质激素缺乏则可能引起肾上腺皮质功能不全；性腺激素异常会导致性腺功能减退等一系列问题。此外，如果手术影响到视神经交叉，还可能出现视觉障碍，包括视力下降、视野缺损等。下丘脑 - 垂体轴功能紊乱还可能引发尿崩症等其他相关并发症。（二）囊内治疗

囊内治疗是颅咽管瘤治疗的一种替代或辅助方法，尤其适用于部分存在囊性成分的肿瘤。这种治疗方式是将特定物质直接注入肿瘤的囊性部分。

所用物质常用的注入物质包括博来霉素、干扰素 - α 和放射性同位素等。博来霉素能够促使囊壁纤维化，从而减小囊肿体积。干扰素 - α 可以调节囊内肿瘤细胞的生长。放射性同位素则可对囊壁进行局部放射，抑制肿瘤细胞的生长。有效性与局限性囊内治疗在减小肿瘤囊性部分体积方面有一定效果，能够缓解囊肿对周围结构的压迫。然而，对于肿瘤的实体部分，这种方法往往效果不佳，可能需要多次治疗。此外，注射过程本身也存在潜在风险，如感染以及注入物质泄漏到周围组织等问题，这些都可能导致局部炎症反应或其他不良后果。（三）放射治疗

放射治疗在颅咽管瘤的治疗中也占有重要地位，特别是在无法完全手术切除肿瘤或者存在复发风险的情况下。

放射治疗类型

外照射放疗（EBRT）：这种放疗方式是在较大范围内给予相对低剂量的辐射，覆盖肿瘤及其周围一定范围的组织。它可以有效地抑制肿瘤细胞的生长，但由于辐射范围较广，不可避免地会对周围正常组织产生一定影响。立体定向放射外科（SRS）：与外照射放疗不同，立体定向放射外科能够将高剂量的辐射高度聚焦于肿瘤靶点，最大限度地减少对周围正常组织的暴露。这使得在控制肿瘤生长的同时，降低了对周围脑组织、视神经等重要结构的损伤风险。

利弊分析放射治疗能够帮助控制肿瘤的生长，降低复发的可能性。但长期来看，它也存在一些潜在的副作用。例如，放射性脑损伤是一个不容忽视的问题，可能表现为认知功能下降、内分泌功能紊乱等。而且，放射治疗还可能增加照射区域内发生继发性肿瘤的风险，这对患者的长期生存质量构成威胁。四、干预后的临床结果（一）激素功能

治疗后，患者的激素功能常常受到影响。如前文所述，手术或放疗对垂体的损伤会导致多种激素缺乏。对于这些激素缺乏的情况，需要进行长期的激素替代治疗。例如，对于生长激素缺乏的儿童患者，给予生长激素替代治疗可以在一定程度上促进生长发育；对于甲状腺功能减退患者，补充甲状腺激素可以维持正常的代谢水平；对于肾上腺皮质功能不全患者，补充糖皮质激素等相应激素对于维持生命体征和生理功能稳定至关重要。同时，长期的随访监测是必不可少的，医生需要根据患者的年龄、身体发育情况、临床症状等因素不断调整激素替代治疗的方案，以达到最佳的治疗效果。

（二）视觉结果

视觉功能的变化也是干预后评估的重要内容。如果肿瘤在治疗前对视神经交叉或视神经产生了压迫，那么手术或其他干预措施的目标之一就是解除这种压迫，从而保护或改善视觉功能。然而，在实际情况中，由于手术创伤、局部组织水肿或者其他不可预见的因素，部分患者的视觉功能可能无法得到改善，甚至可能出现恶化。因此，定期的眼科检查对于监测视力、视野以及其他视觉相关功能的变化非常关键。医生可以根据视觉功能的变化及时调整治疗方案或采取相应的康复措施，如给予神经营养药物等，以尽可能地保护患者的视觉功能。

（三）生活质量

颅咽管瘤治疗后，患者的整体生活质量会受到显著影响。激素失衡、视觉问题以及可能出现的认知或神经功能障碍等多种因素相互交织，对患者的身体、情感和社交生活产生负面影响。从身体方面来看，激素缺乏可能导致患者体力下降、代谢紊乱等；视觉障碍会影响患者的行动自由和日常生活自理能力；认知功能下降可能使患者在学习、工作中遇到困难。在情感上，患者可能会因为身体的变化而出现焦虑、抑郁等情绪问题。在社交方面，这些身体和心理上的问题可能导致患者社交活动减少、人际关系紧张等。因此，为了提高患者的生活质量，综合的康复计划是非常必要的。这包括物理治疗以增强患者的体能和运动能力、心理支持以缓解患者的情绪问题以及社会融入方面的努力，帮助患者重新回归正常的生活和社会角色。

五、颅咽管瘤治疗中的当前争议（一）理想的治疗方法

关于颅咽管瘤干预的理想方法一直存在争议。部分观点认为，以彻底切除肿瘤为目标的积极手术策略是实现肿瘤长期控制的最佳选择。他们认为，只有将肿瘤完全切除，才能最大程度地降低复发风险，为患者带来更好的预后。然而，另一些观点则强调这种积极手术策略伴随着巨大风险，尤其是考虑到术后可能出现的严重并发症。在手术入路的选择上（经颅和内镜），也存在不同看法。两种入路各有优缺点，经颅入路在处理某些复杂情况时可能更有优势，但创伤较大；内镜入路创伤小但对技术要求高且有一定局限性。此外，囊内治疗和放射治疗作为主要治疗手段还是辅助治疗手段，以及它们在治疗方案中的具体应用时机和方式，都需要进一步的研究和明确。

（二）干预的时机

干预时机也是一个备受争议的问题。一些人认为早期干预有助于防止肿瘤进一步生长，避免对周围结构造成更严重的损害。他们主张在肿瘤较小、尚未引起明显症状时就进行治疗，以提高治疗效果和患者预后。然而，另一些人则认为，等待肿瘤出现特定症状或者达到一定大小后再进行治疗，可以使医生获得更准确的诊断信息，从而制定更合理的治疗方案。在无症状患者中过早干预可能会带来不必要的风险和并发症，而太晚干预又可能错过最佳治疗时机。因此，如何在早期治疗的潜在益处和不必要干预的风险之间找到平衡，是一个复杂的决策过程，需要综合考虑患者的个体情况，包括年龄、肿瘤特征、患者的整体健康状况等多方面因素。

六、结论

颅咽管瘤的治疗在神经外科领域仍然是一个极具挑战性的课题。深入理解肿瘤的发病机制、掌握各种治疗方案的特点以及准确评估干预后的临床结果，对于优化患者的治疗至关重要。当前关于理想治疗方法和干预时机的争议表明，我们需要进一步开展研究，探索更个性化的治疗策略。随着医学的不断创新和对颅咽管瘤认识的深入，我们期待未来能够有更有效且并发症更少的治疗方案出现，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

English Introduction

Craniopharyngiomas (CP), which are rare non - malignant brain tumors located in the skull base, present great challenges in treatment. Their management has been widely researched because of the difficulties in resection and the potential for severe consequences if left untreated. This paper comprehensively analyzes the current situation of CP management, focusing on the understanding of its origin, available treatment methods, and resulting clinical outcomes.