药店在医保部门准入制度审核下成为定点零售药店后，方可为参保人提供医保购药结算。然而，在日常监管中，有些药店规避医保准入制度审核流程，采取“搭车”的违规途径来实现医保结算。

搭车医保结算，其实就是定点零售药店通过医保结算平台为非定点零售药店提供代刷卡来进行医保结算业务，殊不知，这样做的后果很严重。

案例举例

今年以来，各级医保部门加强医保基金监管力度，严厉打击各类欺诈骗保行为，曝光了一系列违法违规使用医保基金典型案例。

近日，梅州医保微信公众号发布了《江西省医保局曝光5起违法违规使用医保基金典型案例》。该文章指出：“经查发现，某药店工作人员为非医保定点零售药店刷卡售药。通过从智能场景监控系统调取一周视频筛查，某药店工作人员存在代刷卡行为，通过找工作人员确认，其工作人员为非医保定点药店刷卡售药。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追缴其违法违规使用的医保基金，解除其医保定点服务协议”。

案例分析

该《案例》中解除医保协议的原因是药店工作人员为非医保定点零售药店刷卡售药。笔者查阅相关资料，药店为非定点零售药店代刷卡，确实会被解除协议。

国家医疗保障局于2020年12月24日第2次局务会议审议通过《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局第3号令）》，自2021年2月1日起施行。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局第3号令）》第四十条第六款又明确了关于为非定点零售药店医保结算方面解除医保协议的情形，即“为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；”。因此，医保部门做出解除协议的依据是充分合理的。

案例拓展

大家知道，医保卡的使用受到严格的规定和监管。医保卡是用于个人医疗保障的专用卡，主要用于在定点医疗机构和定点零售药店购买药品或接受医疗服务时结算费用。

而非定点零售药店是指那些没有与医保部门签订服务协议，不具备使用医保卡结算资格的药店。关于定点零售药店的准入事项，在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局第3号令）》中第二章（《定点零售药店的确定》）有着明确的规定，“统筹地区医疗保障行政部门首先要根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置”。

零售药店则需要经过申请、评估和签订医保协议等流程后，才能成为定点零售药店。这个环节中，评估环节尤为重要。按照规定，“统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估内容包括“六核查”,即：1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；6.核查医保药品标识。

综上,非定点零售药店不经过准入制度审核流程,通过其他定点零售药店进行“代刷卡”医保结算，这种行为严重地破坏了医疗保障的准入制度同时造成了医保基金的不合理支出。这种行为不仅违反了医疗保障的相关法律法规，还可能构成犯罪。

来源：药店经理人 作者：赵铁柱