结节性多动脉炎（PAN）很少见，估计患病率为每100万人31例。皮肤PAN（cPAN）构成了一个更小的子集，尽管真正的患病率尚不清楚，但cPAN估计占PAN病例的4%。患者通常在四五十岁左右，但也有儿科病例的报道。虽然系统性PAN在男性中更常见，但cPAN在女性中的发病率更高。皮肤PAN通常是特发性的，但大约40%的病例与感染、自身免疫性疾病或药物有关。最常见的相关传染源是A组链球菌，但也有乙型肝炎、丙型肝炎、细小病毒B19和结核分枝杆菌的报道。在诊断时，应对患者进行乙肝表面抗原、乙肝核心抗体、丙肝抗体、抗链球菌溶血素-O滴度筛查，并进行结核菌素皮试或干扰素γ释放试验。长期使用米诺环素也与cPAN有关。

PAN和cPAN的皮肤病变（伴有溃疡的疼痛性皮肤结节）是相同的。因此，应在诊断时对患者进行全身性受累筛查，并监测其是否进展为全身性PAN。然而，支持系统性PAN进展风险的数据很少。 初步实验室检测应包括全血细胞计数、基本代谢检查、肝功能检查和尿液分析，并进行显微镜评估，以排除终末器官损伤。cPAN患者经常出现轻度贫血，约60%的病例ESR升高。

检查时出现的皮下结节、炎症标志物升高以及真皮皮下交界处急性中性粒细胞血管炎的组织学证据可诊断为中度血管炎，如PAN、冷球蛋白血症性血管炎或类风湿性血管炎。中性粒细胞血管炎的推荐实验室检查包括抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）、血清冷球蛋白和补体成分（C3和C4）。 尽管进行了广泛的检查，缺乏严重高血压、肾功能不全、缺血性肠或多发性单神经炎等全身症状表明cPAN高于全身PAN。

97%的cPAN患者下肢出现疼痛的皮下结节和斑片状网状青斑。 上肢受影响的比例为33%，躯干受影响的频率仅为8%。 在大约一半的患者中，至少有一个结节会发展为溃疡。皮肤PAN是一种复发和缓解的慢性疾病，可能会使治疗效果的评估复杂化。除了波动的疼痛和皮肤症状外，许多患者还会出现轻度、短暂的皮肤外症状，如发烧、肌痛、关节痛和周围神经病变。这些与系统性PAN更严重、持续的症状形成鲜明对比，但可能导致诊断的不确定性。

cPAN的总体预后良好，没有关于该疾病本身死亡的报告。因此，治疗的重点是减轻发作期间的症状严重程度。目前，尚无针对cPAN治疗的前瞻性研究。因此，没有明显更好的治疗方法。

轻度cPAN病例可以用非甾体抗炎药（NSAIDs）、休息和肢体抬高来治疗。秋水仙碱和氨苯砜也适用于轻度病例，可以与非甾体抗炎药同时服用。

cPAN急性发作伴剧烈疼痛、溃疡或全身症状，如发烧和肌痛，可根据症状严重程度用中高剂量全身性糖皮质激素治疗数月。

在一些患者中，试图减少类固醇剂量会导致疾病发作。在这种情况下，应开始使用类固醇保护剂，以限制慢性糖皮质激素暴露的副作用。硫唑嘌呤或甲氨蝶呤通常用于这种情况。 对硫唑嘌呤或甲氨蝶呤没有反应的患者可能会升级为环磷酰胺，这是全身性PAN的标准治疗方法。

对于对所有常规治疗都没有反应的患者，可以考虑使用IVIG或英夫利昔单抗和依那西普等生物制剂。

结节性红斑（EN）的皮下结节在临床上可能与cPAN相似，但溃疡或网状青斑的存在支持cPAN。组织学上，EN显示隔膜和小叶脂膜炎。

肉芽肿性多脉管炎（GPA）是一种与ANCA相关的小血管炎，与可触及的紫癜有关，而不是触痛的皮下结节。此外，患者往往会出现鼻窦炎、咳嗽和咯血等全身症状。阴性的c-ANCA测试也会降低GPA的可能性。

青斑样（血栓性）血管病与cPAN类似，青斑样（血栓性）血管病变（LV）与青斑皮肤变化和伴有溃疡的疼痛结节有关。然而，青斑样（血栓性）血管病也通常与象牙白色斑块有关，称为白色萎缩。此外，青斑样（血栓性）血管病不是真正的血管炎，也没有表现出血管壁的炎症。

一旦诊断出cPAN，应针对多种潜在的感染诱因对患者进行检查，包括具有抗链球菌溶血素-O效价的A组链球菌。然而，大多数cPAN病例是特发性的，阴性抗链球菌溶血素-O滴度并不能排除诊断，正如阳性检测不能证实诊断一样。

ESR是炎症的非特异性标志物。虽然cPAN患者的ESR经常升高，但它不是诊断性的。

虽然建议在活检诊断为中性粒细胞血管炎后立即测量冷球蛋白以区分病因，但阴性冷球蛋白并不能排除cPAN的诊断，就像阳性冷球蛋白不能证实诊断一样。

cPAN涉及的中型血管位于真皮皮下交界处。因此，活检必须包括深部皮下结构。

资料来源

Medscape - Aug 21, 2024.