上周值班，急诊送来一位脑梗患者，一看原来是55岁的张阿姨。
她其实早在半年前，就已经发生过脑梗，只是当时症状不重，只有右手麻木，治疗后恢复不错，出院后坚持吃氯吡格雷和他汀预防复发。
谁曾料想，不到半年，脑梗复发了，这次却比较严重了，右侧肢体瘫痪，不能动弹，说话也不流利，吐词不清，做完磁共振发现是“脑干梗死“，虽然经过积极的静脉溶栓治疗，但还是遗留了肢体残疾。
查房的时候，张阿姨哭着说“医生，我听你们的，一直在坚持吃药，血压控制的挺好，血脂也还行，怎么都想不通短短半年又脑梗了？”。
医生说：“脑梗复发的原因很多，我们会仔细筛查，不然还有再复发的风险”。
大家首先了解一组数据，脑梗的年复发率达17.7%，5年的复发率高达40%。概率是很高的。
好比这位患者，虽然在吃氯吡格雷，他汀等药物，却还是复发了。这是为什么呢。
首先，我们必须筛查患者有没有其它的危险因素，抽血查同型半胱氨酸10umol/L（正常），做发泡实验阴性，排除卵圆孔未闭（PFO）；做颈动脉超声也未见明显血管狭窄；动态心电图也未见心房颤动和其他心律失常。
看病，就要像福尔摩斯探案一样，要胆大心细，拨丝剥茧，一条路走不通，就应该换一条路走，最终是要让患者获益。
后来，又进行了一系列检查，最终发现张阿姨脑梗复发，与3点原因有关，大家也要注意：第一、基因抵抗
氯吡格雷和阿司匹林肠溶片一样都具有抗血小板聚集的作用，都是治疗脑梗的一线用药。患有胃部疾病的人，包括慢性胃炎、胃溃疡，就可以考虑用氯吡格雷代替阿司匹林肠溶片。但是数据显示，中国人有14%的人存在基因抵抗。这位脑梗复发的阿姨，后来抽血查基因，果真是存在基因抵抗，慢代谢型，虽然在吃药，效果不理想。
第二、达不到理想的抗血小板的作用
血小板在凝血功能中起止血的作用，如果在血管内血小板的功能过度活化，就会导致血栓形成，服用氯吡格雷、阿司匹林肠溶片也是为了抵抗血小板的这种作用。后来，查了血栓弹力图，发现这位患者的ADP抑制率不达标，换句话就是，吃氯吡格雷起不到良好的抗血小板聚集的作用。第三、低密度脂蛋白目标值未达标
这位患者一直规律的服用他汀，这次发现低密度脂蛋白（LDL-C）3.00mmol/L，虽然处于正常范围，但是不理想。因为脑梗的治疗指南要求，对于心脑血管病的患者，低密度脂蛋白要控制在1.8 mmol/L以内，这样的话，斑块才会相对稳定，才能降低复发风险。
结语
今天讲的这3点是想告诉心脑血管病患者，您在吃药，到底有没有起到效果才是根本。
1、选药之前，查氯吡格雷、阿司匹林是否有基因抵抗。
2、服药期间，查血栓弹力图来判断氯吡格雷、阿司匹林是否抗血小板聚集有效。
3、对于心脑血管病的患者，要将低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以内。
（此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看）【参考文献】
1、中国脑血管病一级预防指南2019. 中华神经科杂志, 2019, 9
2、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.中华神经科杂志, 2018, 9
3、卒中：回眸2021.中国卒中杂志,2022,1
