肥胖不仅是一个短期的健康问题，还是一个需要长期关注和管理的慢性疾病。根据相关研究和临床指南，肥胖的管理不仅需要在短期内实现体重的减轻，更重要的是长期维持健康体重，以避免肥胖引发的各种并发症，提高患者的生活质量。《国际糖尿病》特邀中国医科大学附属盛京医院史晓光教授分享肥胖长期管理策略的制定和注意事项。
史晓光 教授
中国医科大学附属盛京医院
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主任医师、教授、医学博士、博士生导师
中国医科大学附属盛京医院内分泌科主任
中华医学会内分泌学分会甲状腺学组委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
辽宁省医学会内分泌学分会候任主任委员
辽宁省免疫学会第五届理事会常务理事
内分泌免疫分会副主任委员
《国际糖尿病》
指南建议超重/肥胖患者减重5%~15%并长期维持。肥胖症的治疗手段多样，不同干预方式的减重效果和适用人群存在差异。在制定长期管理策略时，应如何综合考虑不同治疗方式的优势与患者个体化需求？
史晓光教授
肥胖是一种需要长期随访和治疗的慢性疾病。目前，肥胖症的治疗手段多样，各有优劣，适用人群不尽相同。指南建议超重或肥胖患者应该减重5%~15并长期维持，这对改善肥胖症的相关危险因素和并发症具有重大意义。其中，生活方式管理是肥胖症治疗的基石。中国指南与国际指南都将生活方式管理列为一线治疗手段，且适用于所有的肥胖症患者。生活方式干预涵盖饮食运动、自我监测、睡眠管理、压力管理等内容，目前在中国缺乏公认的干预方案，但单纯的生活方式管理维持减重对肥胖症患者具有挑战性。研究显示，成人肥胖症患者单纯进行生活方式管理的平均体重降幅为7.4%，但是在干预后约4.7年就会恢复到基线体重，主要是由于减重后出现代谢适应、身体激素水平和能量消耗变化等原因。
药物治疗是生活方式干预失败以后的重要选择。欧美国家已经普遍使用药物治疗作为肥胖管理的手段，而中国在减重药物的使用上相对比较保守，且临床应用时间相对较短。目前可以选择的药物有奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽等。这些药物机制不同，减重效果存在一定的差异。以司美格鲁肽2.4mg为例，可以使非糖尿病超重（BMI 24.0~28.0 kg/m2）或肥胖（BMI ≥28.0 kg/m2）患者的体重降低15%~17%。临床试验中约70%的受试者可以实现＞10%的减重，超过50%的受试者可以实现＞15%的减重，约三分之一的患者可以实现＞20%的减重。新一代减重药物司美格鲁肽2.4mg不仅能最大程度地减轻体重，还能帮助克服体重反弹的代偿机制，从而促进持续的减重。
对于重度肥胖症（BMI 37.5~50 kg/m2）患者，可以选择减重手术。减重手术是目前唯一能实现短期和长期持续减重、改善并发症、降低死亡率和提高生活质量的干预措施。目前减重手术在中国开展的手术量已经较多，中国医科大学附属盛京医院也已开展减重手术，积累了较多的手术量。
综上所述，在制定肥胖症的长期管理策略时，要综合考虑不同治疗方式的优势和患者的个体化需求，制定阶梯式的肥胖症管理体系。对于BMI 25~26.9 kg/m2的患者，优先选择进行生活方式的干预；BMI 27~29.9 kg/m2的患者合并相关并发症时，可以考虑开始药物治疗；BMI＞30 kg/m2的患者，可以选择生活方式干预联合药物治疗；如果联合方案不能显著地改变体重，可以考虑到代谢手术治疗。
《国际糖尿病》
指南强调GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）的长期心血管保护作用，对于需要长期用药的肥胖患者，临床中应如何平衡疗效与安全性，确保治疗的可持续性？
史晓光教授
在日常临床工作中，我们发现很多肥胖症患者对减重药物的长期安全性存在一定顾虑。因为减重药物在中国应用的时间相对较短，且临床上对减重药物的使用比较谨慎。目前，司美格鲁肽2.4mg用于肥胖症治疗是临床的热点。使用司美格鲁肽2.4mg进行减重治疗拥有全球最大的肥胖症临床研究项目，为临床应用提供了坚实的数据基础，共有14项司美格鲁肽2.4mg参与的临床试验，超过25 000例肥胖或超重患者受试者。而且截至目前，全球范围内有超过540万患者使用司美格鲁肽2.4mg进行减重治疗，庞大的样本量和较长的应用时间为临床上对司美格鲁肽2.4mg的安全性分析提供了可靠的数据基础。
从总体的不良事件发生情况来看，司美格鲁肽2.4mg与安慰剂相似。在不同的试验阶段，包括体重管理、2型糖尿病患者的体重管理、体重管理联合行为治疗以及维持体重管理阶段，接受司美格鲁肽2.4mg的患者和使用安慰剂的患者的整体不良事件发生率都是相似的。从试验数据来看，司美格鲁肽2.4mg的不良反应主要表现为轻中度的一过性胃肠道不良反应，包括恶心、腹泻、便秘、呕吐等，且持续时间与安慰剂组类似，这些数据表明，即使患者出现了胃肠道的不良反应，严重程度或持续时间都是相对可控的，因此无需过度担忧。
《国际糖尿病》
临床中如何制定监测方案以早期识别潜在风险？
史晓光教授
在肥胖症的管理中，早期识别潜在风险需要结合基线评估、动态监测和针对性筛查以重点关注代谢相关并发症、药物副作用以及器官功能损害。主要评估和监测以下指标：
①观察药物治疗相关风险，比如使用GLP-1受体激动剂的患者应该每6~12个月进行甲状腺超声+血清降钙素监测，以排查甲状腺髓样癌风险。对于使用奥利司他的患者，应每年检测1次脂溶性维生素（A/D/E/K）以预防吸收不良。
②进行代谢指标的跟踪，应每3个月检测血糖、血脂、肝功能，每6个月检测肾功能和尿酸，以确保减重治疗未诱发低血糖、酸中毒或肝/肾负担。
③进行心血管和相关器官的监测，每月监测血压，目标是＜140/90 mmHg，如果患者合并心血管疾病，控制目标为＜130/80 mmHg。每年通过超声心动图监测心脏功能以评估心室重构情况，尤其是BMI≥35 kg/m2的患者。每6~12个月进行肝脏重复弹性成像或FIB-4评分检测，对于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者在减重5%后评估肝纤维化的改善情况。总体上，监测方案应个体化制定，结合患者的肥胖分型情况（如代谢健康型和不健康型）、药物选择和并发症风险，通过“基线全面筛查-治疗中动态跟踪-高危专项干预”的三级策略来实现早期风险识别与管理。
注：不同剂量的司美格鲁肽注射液用于不同的适应证，本材料所提及的司美格鲁肽（2.4 mg）注射液的适应证均为适用于长期体重管理治疗的GLP-1RA周制剂。其具体适应证为：适用于在控制饮食和增加体力活动的基础上对成人患者的长期体重管理，初始体重指数（BMI）符合以下条件：≥30 kg/㎡（肥胖），或≥27 kg/㎡至<30 kg/㎡（超重）且存在至少1种体重相关合并症，例如高血糖、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病等。
