作者：同济大学附属同济医院 刘成兴 刘学波
编者按
急性冠脉综合征（ACS）的疾病负担在全世界范围内都很严重，但ACS的精准治疗仍任重道远。腔内影像数据显示，斑块侵蚀（PE）引起的ACS占所有ACS的30%左右, 区别于传统的斑块破裂（PR）引起的ACS，PE这种病理类型在发病机制、干预措施等方面与PR存在较大的差异，例如，EROSION研究结果提示PE病变可能无需支架置入即可获得较好预后，这提示精准识别PE引起的ACS的重要性。目前，斑块侵蚀的诊断需要使用光学相干断层扫描（OCT）这一腔内影像学方法，但在ACS的诊疗中OCT的普及率和使用率仍然很低，这在一定程度上阻碍了ACS的个性化治疗。
研究目的
本研究的目的是利用非侵入性手段通过外周血测序和易获得的临床指标对ACS中PE和PR的病理类型进行精准识别，促进ACS的个体化治疗。
研究方法及结果
我们在上海同济医院连续收集了80例经OCT识别的PE和PR病人数据，包括传统心血管风险因素和胸痛发作后24小时内的外周血，并对其外周血样本进行全转录组测序和甲基化测序。结果显示，在独立的验证集中，纳入外周血测序数据和传统临床风险因素的机器学习模型在独立验证集具有较高的诊断效能（AUC：0.88，见图一），提示模型具有较好的区分度。包括心脏肌钙蛋白I 、吸烟情况、D二聚体水平和低密度脂蛋白胆固醇水平在内的四个临床指标被纳入Logistics回归模型，模型的ROC曲线下面积达到0.75（见图二），提示这四个指标可用于初步判断ACS患者的病理分型（钙化结节除外）。
图1. 纳入外周血测序数据和传统临床风险因素的机器学习模型在独立验证集具有较高的诊断效能
图2. Logistics回归模型提示心脏肌钙蛋白I 、吸烟情况、D二聚体水平和低密度脂蛋白胆固醇水平四个指标可用于初步判断ACS患者的病理分型
专家点评
刘学波 教授
在本次ACC.24会议现场，PREVENT研究结果公布，其探讨了功能学不显著的易损斑块预防性支架植入联合最佳药物治疗（OMT）是否较OMT改善预后。2年随访结果显示，预防性支架植入联合OMT可降低心源性死亡的复合终点事件（0.4% vs. 3.4%，p=0.0003）。这一重要且有趣的研究将冠状动脉粥样硬化性疾病是功能学指导更优还是解剖学指导更优的探讨再一次搬上了舞台。除了左主干疾病，目前指南均建议基于生理学的指标来定义哪些是值得血运重建的病变。该研究结果提示FFR阴性但存在高危斑块特征的靶血管，依然值得进行血运重建。毫无疑问，这再一次提示了斑块解剖学特征在斑块进展过程中的重要性。利用IVUS、OCT、NIRS等腔内影像学工具进行包括最小管腔面积、斑块负荷、TCFA病变和脂质核心负荷指数的分析，这有助于介入医生对斑块特征进行病理分型，优化干预手段，促进动脉粥样硬化斑块的精准治疗。
目前ACS病理分型的精准识别仍需使用侵入性手段，OCT这一腔内影像学手段由于其较高的分辨率成为识别斑块侵蚀、斑块破裂以及钙化结节的“金标准”。2023年ESC急性冠脉综合征管理指南对于腔内影像学指导的PCI仍为Ⅱa类推荐。在罪犯病变不明确的患者，考虑包括OCT在内的腔内影像学手段（Ⅱb类推荐），这也提示OCT在内的腔内影像学手段逐渐纳入ACS诊疗的“工具包”，在ACS的精准干预方面具有一定价值。OCT优势在于其较高的分辨率，但这一手段仍为侵入性方法，且使用OCT意味着更高的手术成本和更长的手术时间，目前OCT在ACS中的使用率仍然很低，这在一定程度上限制了ACS的精准诊疗。目前已经有部分研究探讨了斑块侵蚀与斑块破裂病人存在的差异特征，例如侵蚀病人通常较为年轻、斑块负荷较轻、传统心血管风险因素较少，但吸烟较为多见。也有部分研究利用外周血特征对ACS病人进行分型预测，但样本量较小且预测效能较差。本研究的目的是通过易获得的外周血样本结合传统心血管危险因素实现非侵入性的ACS病理分型，这为临床医生精准识别斑块侵蚀并促进其个性化治疗提供了一个可能的手段。研究结果提示，PE病变引起的ACS相较PR病变引起的ACS在临床风险因素、外周血转录组和表观组特征方面存在明显差异，这些差异特征可用作精准识别ACS病理分型的有效参数。本研究仍为单中心研究，我们的结论仍需在大样本队列中进行进一步验证。
专家简介
刘学波 教授
同济大学附属同济医院
同济大学附属同济医院心内科主任，医学博士、主任医师、教授、博士生导师，具有丰富的心血管疾病诊治的临床经验，擅长心血管介入治疗。上海市医学会心血管病专科分会副主任委员、中华医学会心血管病分会委员、FESC、FACC、FSCAI、 国之名医、上海市医学领军人才、上海市优秀学术带头人和上海市医务工匠；擅长心血管疾病诊治；腔内影像和生理功能评估技术精准诊治冠心病。以第一或通讯作者发表SCI论文30篇；编著专著15部；目前主持国家自然科学基金和上海市科学技术委员会重点项目等6项获“国之名医-优秀风范”，“上海市优秀学术带头人”，“上海市医学领军人才”，“首届上海市医务工匠”和“上海市五一劳动奖章”等荣誉称号。
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