周逊 肾内科主任医师

“周医生，您救救我吧！我才三十几岁，我不想死，也不想透析”这是外省的一位庄姓患者在门诊一见到笔者说的第一句话，肾为先详细了解了该患者的病情后才知道，他是慢性肾脏病终末期的尿毒症患者，近期在当地市级医院检查的血肌酐到了1420μmol/L，已经明确诊断为慢性肾脏病5期，慢性肾衰竭的尿毒症期。当地医院的医生要求患者尽快进行动静脉造瘘术，为的是下一步进行血液透析治疗，当地医生还说“否则的话，再这样下去可能有生命危险（死亡风险每天都在增加）”。小庄听到后，完全不能接受，随后再次来到了笔者所在的医院寻求帮助。

肾为先为什么说“小庄再次来笔者所在的医院”？经肾为先询问，早在五年前，那时候庄先生的年龄不足30岁，刚刚踏入社会，工作刚刚开始有点起色，可是，因双下肢轻微水肿及血压升高等表现在当地医院化验检查诊断为慢性肾脏病3a期，后来找到笔者，肾为先建议小庄尽快确诊并进行规范治疗。遗憾的是，因为没有什么不舒服感觉，小庄只看过一次门诊，之后再也没有来过，也未到其它正规医院治疗过（这是后来才知道的情况）。

现如今，小庄已经是需要进行肾脏替代治疗的尿毒症，仅给予药物保守治疗并不能解决小庄继续生存下去及解决生活质量问题。因此，慢性肾脏病一旦到了需要肾脏替代治疗的晚期尿毒症阶段，可以这样说，仅靠药物治疗是“没法治”的。

这就是本文题目上所说“早期病人不愿治，晚期医生没法治”的慢性肾脏病或慢性肾功能不全患者的情况，小庄的病情就是这样被错过了。

慢性肾脏病与慢性肾功能不全到底是什么样的一类疾病？

慢性肾脏病与慢性肾功能不全，它们可以是一个人身上的一种疾病，也可以是一个人身上先后出现的疾病。慢性肾脏病早期患者的肾功能是正常的，慢性肾脏病中晚期患者才是慢性肾功能不全。三年前，文中的这位庄先生，虽然他的肾功能已有减退，也已经处于慢性肾脏病3a期，但仍然处于慢性肾功能不全早期。然而，目前庄先生已经到了慢性肾脏病晚期的尿毒症，因为他的肾小球滤过率（GFR）已不足15ml/min（实际肾小球滤过率不足5ml/min）。

为什么规范治疗与不治疗或不规范治疗的区别有那么大？

刚开始发现时，小庄的病情就已经处在慢性肾脏病3a期，虽说并不是慢性肾脏病的1期或3期的更早期，但是并非完全没有机会控制病情或避免发展或延缓进展，也就是说仍有机会避免将来变成尿毒症，至少可以不让病情在如此短的时间内发展成尿毒症。能够短期控制病情与快速进展为尿毒症的区别就在于：规范治疗与不治疗或不规范治疗。

关于慢性肾脏病3a期或慢性肾功能不全早期这类疾病，规范的治疗应包括如下四个方面。

1.治疗原发病

一般来说，到了慢性肾脏病4期或5期，引起的原发病到底是何种疾病已经不重要了，更谈不上治疗了。然而，对于慢性肾脏病1期、2期及3a期来说，患者与医生都应该关心原发病并积极治疗。如果说原发病为狼疮性肾炎，就要治疗狼疮性肾炎，激素并非不能用；如果说原发病为过敏性紫性肾炎，抗过敏药物并非不能用，就要治疗过敏性紫癜性肾炎；如果说原发病为IgA肾病，也要对IgA肾病进行治疗，免疫抑制剂并非不能用；等等，总之，慢性肾功能不全早期患者的原发病治疗仍有必要，也很重要。

2.降压要达标

无论患者是否出现相关症状，高血压对所有患者都是有伤害的。没有头痛头昏等不舒服表现，庄先生以为高血压不会对身体造成伤害，有这种想法的人是完全错误的。对于患有慢性肾脏病的患者来说，高血压与肾损伤，都可以是“因”也都可以是“果”，并形成恶性循环。庄先生的慢性肾脏病病情进展如此之快，高血压也是重要的促进因素与推手。当初，庄先生若能将血压控制达标，就算没有其它治疗，也可以大大延缓病情进展速度。沙坦类降压药、普利类降压药、地平类降压药、洛尔类降压药、唑嗪类降压药等都可以选择使用，当然了，沙坦与普利类降压药仍是庄先生降压的首选。

3.降低尿蛋白

到了慢性肾脏病3a期，明显升高的尿蛋白也是病情进展的重要推手，患者的尿蛋白越高，慢性肾脏病的进展速度就越快，它们之间成“正相关”。也就是说，蛋白尿与高血压是慢性肾脏病进行性进展的两大最重要的促进因素。前面讲的，控制血压达标非常重要。同样，降低尿蛋白也十分重要。糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂、他汀类药物、沙坦类药物、普利类药物及列净类药物等都可以根据病情选择使用或联合使用。就算患者的24小时尿蛋白降不到0.5克或1.0克以下，只要能够有所下降，都比不降要更利于控制或延缓病情的进展。

4.关注合并症

对于慢性肾脏病3a期来说，除了需要治疗原发病、控制高血压及降低尿蛋白之外，患者还必须关注合并症。一般来说，慢性肾脏病3a期并不会有太多或严重并发症，但是患者常常会有合并症或合并其它疾病，如感染性疾病、高血压病、高尿酸血症、胃肠道疾病及泌尿系结石等，这些疾病不治疗或使用的相关药物等都会影响慢性肾脏病这一基础疾病的病情。因此，在治疗慢性肾脏病的同时，患者还必须关注合并症或其它伴随的疾病，并积极治疗与谨慎用药，以最大限度减少或避免它们对慢性肾脏病的影响。

庄先生的经历再次为还“不愿治”的慢性肾功能不全早期患者敲响了警钟，不要再让自己错过最佳治疗时机了。对于还没有进展到慢性肾脏病4－5期的慢性肾功能不全早期患者，早治疗与规范治疗，疗效都不会差，甚至还有希望将来不发展成尿毒症。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经授权不得转载。