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分化型甲状腺癌（DTC），作为甲状腺恶性肿瘤中较为常见的一种类型，其治疗与管理策略成为关注的热点。近期，美国国家癌症数据库（NCDB）的两项大样本研究显示，中高危DTC患者在手术+促甲状腺激素（TSH）抑制+放射性碘（RAI）治疗“三部曲”的综合治疗模式下可显著获益。对此，本报特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院黄韬教授对DTC治疗“三部曲”的价值和意义进行深入剖析，现与广大读者共享。
黄韬 教授
华中科技大学同济医学院附属协和医院
博士研究生导师
华中科技大学附属协和医院甲状腺乳腺外科学科创始人
中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会主任委员
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会副主任委员
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会副主任委员
湖北省医师协会外科医师分会副主任委员
制定我国甲状腺癌规范化治疗指南的负责人
曾获全国优秀中青年临床医学奖、卫生部科技进步奖、
湖北省科技进步奖、湖北省青年科技奖等
承担多项国家级和省部级科研课题，培养博士和硕士近百名
在甲状腺疾病和乳腺疾病的诊断和治疗方面有很深的造诣
一般来说，多数（54%）分化型甲状腺癌（DTC）预后较好，但仍有约46%的中高危DTC患者复发风险较高，其中中危和高危DTC的复发风险分别达10-20%和30-55%1。目前，手术+促甲状腺激素（TSH）抑制+放射性碘（RAI）治疗“三部曲”已成为国际上公认的理想、有效的DTC治疗方案，可减少DTC复发转移，提高患者生存。尽管既往一些研究探讨了DTC术后RAI或促甲状腺激素抑制治疗（thyroid hormone suppression therapy, THST）的获益，但很少有研究比较手术、RAI、THST的不同组合的获益。近期，美国加州大学医学中心基于美国国家癌症数据库（NCDB）进行了两项大样本回顾性队列研究，旨在分析手术、RAI、THST的不同组合，对中高危DTC患者的生存获益。
一项研究纳入了65,736例按2009版ATA指南判断为中危的DTC患者，绝大多数（92.8%）为甲状腺乳头状癌（PTC）2。治疗方案包括单纯手术（S）、S+RAI治疗、S+THST治疗、S+RAI+THST治疗。通过Cox比例风险模型和Kaplan-Meier生存分析评估不同病理类型DTC、不同治疗组合的生存率。结果显示：PTC、甲状腺滤泡癌（FTC）和甲状腺嗜酸细胞癌（HTC）组患者的10年总生存率（OS）分别为93.2%、85.2%和78.5%，S+RAI+THST相较于单独手术或S+RAI有显著更长的OS（P＜0.05）。S+RAI+THST的OS显著延长可能是RAI和THST之间协同作用的结果，RAI清除了手术后残留的甲状腺组织，THST将TSH保持在极低水平，两者共同抑制甲状腺细胞增殖通路、抑制恶性肿瘤生长，从而减少复发。特别对于淋巴管侵袭、血管侵袭、侧颈区淋巴结转移、切口边缘肿瘤侵犯的DTC患者，手术+RAI+THST组生存期更有优势。
另一项在高危DTC患者中进行的回顾性队列研究3，纳入93.5%为甲状腺乳头状癌（PTC）。治疗方案与前一项研究相同。结果发现，对高危DTC患者而言，无论是PTC、FTC还是HTC，接受手术+RAI+THST综合治疗获益最佳，总生存期显著延长，全因死亡风险显著降低。而对于临床最常见的PTC，无论是手术+RAI还是手术+THST，总生存期均由于单纯手术。这提示，与单纯手术相比，1+1模式(手术+RAI或手术+THST)对高危DTC更有效，而采用“三部曲”模式(手术+RAI+THST)的病人疗效最佳。此外，研究观察期间（2004~2016年）治疗模式发生了明显改变，单纯手术或S+RAI方案使用率降低，而S+THST与S+RAI+THST方案使用率升高，这说明THST逐渐成为DTC的常规治疗手段。
自首次报道以来，TSH抑制治疗应用于临床已有70年历史，从早期病例观察，到1994年Mazzaferri里程碑研究，再到NTCTCSG系列研究，均证实了TSH抑制治疗可降低DTC复发、控制病情进展、改善长期生存。随着DTC术后复发危险评估手段的提升与相应分层体系的建立和细化，TSH抑制目标值也发生重大变化，由最初的完全抑制、进展到低危患者无需完全抑制、疗效和副作用双风险评估，到近年的个体化、动态化评估。随着甲状腺癌发病率快速上升，低危DTC占比增加，TSH抑制的概念已经由正常低限以下扩展至正常低值范围（0.5~2.0mU/L），有放宽趋势。但对于复发风险中高危DTC的患者，规范的TSH抑制治疗仍是标准术后管理环节，近期两项基于NCDB数据库的大样本回顾性队列研究也证实，单纯手术并不足以保证疗效，手术+放射性碘+TSH抑制治疗的综合治疗模式才能为这部分患者带来更好的生存获益。
参考文献：
1. Boucai L, et al. JAMA. 2024 Feb 6;331(5):425-435
2. Abiri A, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023 May;280(5):2525-2533.
3. Abiri A, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Apr;168(4):745-753.
