门诊10岁小儿患者
肺内多发磨玻璃结节
较大结节呈“鬼脸征”
面对慌失措的家属，
手术还是观察？
巫医生：稳住，先看影像特征
该出手时就出手！
这是个温暖的故事，一定要看完
10岁小儿患双肺多发磨玻璃结节
今天分享的这个病例是门诊的一位小朋友，双肺多发结节（3枚），家属也是经过朋友的介绍找到巫医生，希望得到一些帮助。经过薄层CT检查和阅片，病灶恶性的征象更多一些，孩子非常小，对于一个初次接触磨玻璃结节，并且没有任何的医学常识的家长，听到早期癌症这四个字的时候，心里会备受多大的恐惧、煎熬和无助。在找到我之前也是看了不少医生，说法也是模棱两可，不敢果断让去手术。究其原因主要还是孩子小、结节不特别典型，大部分人对小孩的肺部磨玻璃结节见的少，建议手术万一是良性的不好给家属解释。
怎么办？
既然患者如此信任，我在想如果我也不够果敢一些，就更会让家长更为焦虑，甚至手足无措。看诊期间家长和我聊得最多的一句话就是，怎么办？怎么办？作为一个经常看肺结节的医生，直觉和内心一直坚定地告诉我：做决定这件事还是交给我吧！在我和家属之间，毕竟我懂得稍多一点，如果我也给不出什么建设性的建议，家长还能怎么办呢。但是……给一个10岁小孩做出决定还是有很大的风险的，无论是影像学，甚至是病理学都没有百分之百，万一术后后是良性的，这次创伤对于整个家庭和小孩的身体会带来多大的影响？
先不管后果了，因为影像学没有半点虚假，事实说话、用征象说话，影像诊断不能瞻前顾后，不是医生以为是什么，而是要征象以为是什么！多说无益，找证据、抓特点，直接看图！
病史及影像学表现
男 10岁，近3个月偶有胸闷，因为家里有医生略有担心，有意无意就进行了胸部CT检查，发现肺内多发小结节，来求诊。其余：小儿体检，既往无特殊病史。
正常大小
局部放大，提示“鬼脸征”
病灶大小
囊腔边缘可见条状磨玻璃成分
影像学特征：右肺下叶后基底段见混杂磨玻璃结节灶，最大截面约1.4cm×1.2cm，其内见多发囊性小空洞影，呈“鬼脸征”，结节邻近胸膜区可见小条状实性成分，并且与胸膜黏连，结节右后方囊壁见不规则磨玻璃成分，境界较为清晰，病灶形态欠规则，周边可见毛刺，考虑为浸润性腺癌可能性大。
可疑征象分析：结节下壁以宽基底与胸膜相连，其中可见明显的实性成分，分析其原因：（1）病灶收缩力所致对胸膜的牵拉（炎性胸膜牵拉？胸膜浸润？）（2）局灶性胸膜炎症，灶周病变未肿瘤性病变？倒是这些征象是什么？影像学诊断最后需要结合病理结果去验证。
艰难的决定，还是果断建议手术
一直在从事肺结节的诊断、随访及研究，儿童肺磨玻璃结节更是关注的重点，和家属进行了深入的交流，在影像学判断有浸润风险的程度上，还是果断建议手术。并且分析了做这个手术还是继续观察的风险性和利弊。因为有图像特征和理论依据做支撑，加上对磨玻璃结节的认识有一定的经验，家属中有一位也是医生，我讲的话也不无道理，最终家属和临床医生经过沟通以后，还是安排了住院和手术治疗。
围手术期间的故事……
（1）：反复截图发给家属，并且与发现首次CT做了对比（2次检查间隔半个月），生怕某些细节临床医生忽略，希望通过我的图片，让医生做到更小范围的病灶切除，保留更多的肺组织，保护小孩的肺功能。
（2）：术前沟通对家属心理的安慰，具体的手术方案影像科医生不去参与，但还是反复去让家属转告给外科医生转告一些影像科理解的问题，让做一个参考吧。安慰患者家属的情绪，并让其知道风险性。
（3）以图、以理，取得家属信任。其实手术已经在我们阅片以后就安排了，由于小孩比较特殊，我也考虑到家属的心情，的确不好冒昧地去问结果，但是作为想进一步认识和总结磨玻璃结节诊断经验，我还是打扰到了家属。
（4）术后家属的心里治愈，我确实还是很担心怕家人经受不住这种打击，告知患者家属百分百治愈，这句话也不是没有理论基础的。首先：我们没有发生或者见过微浸润病灶发生复发转移的病例，并且各种文献也没有明确报道过。第二：（这句话我曾给群友说过）作为一个医生为了缓解家属情绪说个百分百治愈，又能咋！很多医生话不敢说满了，其实人文关怀也是医院不能缺少的关怀。
病理结果
病理出来后真相大白——微浸润腺性癌，比术前诊断的级别低，因为病灶未浸润到胸膜，增厚黏连的胸膜仅仅是病灶收缩所致牵拉所致。这个原因我也多次在科普说过，这里就不详细解释了。
另外一个小结节：
左肺下叶前内基底段支气管旁见一混杂磨玻璃结节灶，最大截面约0.6cm×0.5cm，CT值约-518Hu，边界清晰，边缘可见小毛刺，考虑为原位癌可能性大。这个也和家属进行了沟通，病灶位置比较深，完全有继续随访的空间，希望小孩很快恢复身体，健健康康成长。
小结：
这又是一次刀尖上舔血的诊治经历。我的同事们曾多次问过我：巫医生，在给患者做出这么坚决建议，这些决定本不该是影像科医生的责任，你有没有后怕过，万一哪天切出来的病灶是良性的如何交代？我很清楚他们是在友善地提醒我，怕我出错；我的家人也曾经跟我说过：你可真胆大，他们每次看我科普的时候都心惊肉跳的。
其实这个问题我也思考过，作为一个医生，就应该有所为和有所不为，假如医生都明哲保身，都怕出现医疗差错，反而是对“医生”这个职业的不尊重，违背我们学医的初衷，是对肩负大众健康责任的不尊重。当然，我们也不能瞎说，影像科医生你就把该有的影像学特点分析出来、解剖出来，在证据面前逐一配对。古话说得好：真理越辩越明，道理越讲越清。诊断并不是哪一个医生年资高了算，名气大了算，而是事实来说话。
附:《人文关怀——医学真正的目的》，与同行共勉~
如今的医学教育大都只讲疾病的症状、诊断及治疗。却忽视了作为一名医生真正面对的是病人而不是疾病，我们总是讲疾病的治疗要个体化对待，却忽视了与病人真正的沟通与了解：我们总被教导“救死扶伤”是医生的天职，却忽视了作为医生真正的目的。医生真正的目的是什么？
我们常常把医生的职责定义为救死扶伤，我们常常把治好一种疾病当成一种成就，但我们却忽视了病人的真正感受；我们每天大部分的时间都是在写报告，却很少花时间与病人做进一步的沟通；我们常常与病人划清界限，目的是为了保护我们自己，所以我们变得冷漠、麻木，可我们忘记了医生真正的目的到底是什么。现在我终于领悟一一医学真正的目的并不是救死扶伤、治疗疾病，而是帮助病人、关心病人，积极与他们沟通，减轻他们的痛苦，分担他们的忧伤，改善及提高他们的生活质量。如果医生的目的只是治疗一种疾病，那么医生出永远都是失败者，因为没有一种疾病可以完全治愈永不复发；如果医生的目的是帮助病人，那么医生永远都是成功者，因为无论疾病如何发展，哪怕最终的结果仍是无法治愈，但医生最终都可以实现他们的目标。
关于这是怎么了？本来还查了很多相关的小儿肺癌的文献，由于篇幅限制，只能下次有缘再见了。
