腰腿痛是疼痛科门诊最常见的症状之一，病因复杂，涉及多个学科和系统，本文主要针对排除了结核、肿瘤、腹腔脏器疾患等病变的单纯脊柱退变引起脊柱源性腰腿痛。
腰腿痛的诊断和治疗首先需要明确病变部位是位于椎管内还是椎管外，因为两者的病因、临床表现、诊断方法和治疗方案存在显著差异。本文将详细探讨椎管内病变和椎管外病变的鉴别诊断流程及治疗方案，为疼痛专科医师提供参考。
一、腰腿痛的定义与分类
腰腿痛是以腰部和腿部疼痛为主要特征的一组临床综合征，其病因复杂，临床表现多样。根据病变部位的不同，腰腿痛可分为两大类：
1. 椎管内病变：病变位于椎管内，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎管内肿瘤、脊髓病变等。
2. 椎管外病变：病变位于椎管外，如腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、骶髂关节炎、梨状肌综合征等。
二、椎管内病变与椎管外病变的鉴别诊断
1、静息痛与运动痛
腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。
腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2、腹压增高对疼痛的影响
椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重(椎管外病变的急性期可能疼痛加重)。
椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。
3、一日疼痛的变化
腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。
腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
4、下肢疼痛的性质
椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，定位不清，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。
椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛一般伴随感觉减退或过敏及肌力的改变。
5、搬提或支撑重物的影响
椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。
椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
6、特征性体格检查
①胸腹垫枕试验
检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2：用一个直径为20一750px的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。
椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。
椎管外软组织病变：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。
②腰脊柱侧弯试验
检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。
临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
③胫神经弹拨试验
操作方法：患者俯卧位，检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈曲成90°，使腘窝软组织处于完全松驰状态（检查膝关节是否完全放松的标准：患者小腿的重量完全由检查者的手承担，松手后该小腿即刻掉落为患者小腿完全放松的客观指标）。检查者另一手中指或食指在腘窝正中偏内处先找到胫神经干，从腘窝后内侧轻轻弹拨（注意：勿重压、深压刺激到膝关节后侧关节囊）筋膜下通过的胫神经干，此时询问患者是否有局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感。再在健侧腘窝部做相同的对比检查。
临床意义：凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。凡是椎管内发病因素刺激腰部神经根，胫神经弹拨试验多为阳性，但要与垫胸垫腹试验和脊柱侧弯试验的阳性体征结合起来。若后2种试验完全阴性而只有胫神经弹拨试验阳性，则应考虑病变的臀肌刺激坐骨神经干所致。胫神经弹拨试验阳性加上胸腹垫枕试验或腰脊柱侧弯试验阳性或三项试验全部阳性为椎管内软组织损害上下对应的特异性体征。
三.、影像学检查
影像学检查的目的是排除禁忌症，核实体征与病位是否相符，明确病变部位。
- MRI是首选检查，可清晰显示椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓受压等情况。
- CT可辅助观察骨质结构，如椎体后缘骨质增生、椎管狭窄等。
- 超声检查可观察软组织病变，如肌肉、韧带损伤。
四、治疗方案选择
1. 常见椎管内病变
- 腰椎间盘突出症：椎间盘突出压迫神经根，表现为腰痛伴下肢放射痛。
治疗方案：根据突出物大小决定治疗方案，通常绝大多数患者可经脱水、消炎止痛、理疗、神经阻滞等保守治疗取得满意效果，但少数突出巨大或者神经根管狭窄
致肌力减退者需行微创或开放手术治疗。
- 腰椎管狭窄症：椎管狭窄压迫神经根或脊髓，表现为间歇性跛行。
治疗方案：椎管狭窄一般保守治疗效果欠佳，建议微创或开放手术治疗。
2.常见椎管外病变
- 腰肌劳损：腰部肌肉慢性损伤，表现为腰部酸痛。
- 腰椎小关节紊乱：小关节错位或炎症，表现为腰部活动受限。
- 第三腰椎横突综合征：第三腰椎骨突炎，表现为腰部疼痛向臀部放射。
治疗方案
①非手术治疗：
- 药物治疗：NSAIDs、肌松药（如氯唑沙宗）。
- 物理治疗：热疗、按摩、针灸。
- 康复治疗：肌肉拉伸、核心肌群训练。
②介入治疗：
- 局部封闭：适用于第三腰椎横突综合征或腰椎小关节紊乱。
- 射频消融：适用于慢性疼痛患者。
五、总结
腰腿痛的诊断和治疗需要综合考虑病史、体格检查、影像学和实验室检查结果，明确病变部位是位于椎管内还是椎管外。治疗上应以保守治疗为主，必要时考虑介入和手术治疗。预防与康复同样重要，通过生活方式调整、运动锻炼和心理调适，可以有效减少腰腿痛的发生和复发。
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