今天，咱们接着来聊心衰的治疗，咱们主要要聊到就是正性肌力药物。为何要使用这类药物呢？之前咱们就说过，心衰是由于各种原因导致心脏的功能出现衰竭，简单来说，就是心脏跳不动了，满足不了身体的需要了。正性肌力药物是一类治疗心衰的重要药物。
从名字上朋友们就可以看出，它的主要作用就是使心肌收缩力加强，心输出血量增加。这么一看，似乎这类药物对心衰的治疗能够起到决定性的作用，但事实却并非如此。此类药物的应用还是有很多的限制。
哪些心衰病人适合使用正性肌力药物？敲黑板了，今天的第一个重点来了：对于射血分数降低与低心排血量的心衰病人，如果存在低血压等组织灌注不足，或在采取氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，才可以静脉给予正性肌力药，以缓解症状。 同时要监测血压、心律和心率。这里包括3个知识点：
首先，不是所有心衰的病人都适合使用正性肌力药物，需要是那种既有射血分数降低，又有低心排血量的心衰病人，同时还要存在低血压等组织灌注不足的症状；其次，如果不是上述情况，其他的心衰病人，在采取氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下，仍有肺水肿，也可以考虑使用正性肌力药物；再次，使用正性肌力药物需要监测血压、心率和心律。聊到这里问题就出现了，临床上，经常使用的正性肌力药物有哪些？适应症有哪些？又有哪些副作用？下面咱们进入这些问题。
常用的正性肌力药物有哪些？临床上，常用的正性肌力药主要包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地黄类4种药物，这些药物的药理作用、使用剂量、适应症、副作用等方面存在明显的不同，下面咱们分别聊一下这些内容。
首先，我们来看一下儿茶酚胺类，工作中比较常用的是多巴胺和多巴酚丁胺。 多巴胺是剂量依赖性药物，1 ～ 4 μg /( kg·min)时，相当于小剂量，主要兴奋多巴胺受体，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用。5 ～ 10 μg /( kg·min) 时，主要兴奋 β－受体，可增加心肌收缩力和心排血量，10 ～ 20 μg /( kg·min) 时 α － 受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。
多巴酚丁胺主要通过激动 β1－受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排血量的同时，伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心衰的治疗。
但研究提示，多巴酚丁胺可能增加急性失代偿性心力衰竭患者心脏不良事件的发生，比如心衰恶化、需要血管活性药、机械辅助装置、气管插管、心脏骤停复苏、心肌梗死等。而且随访 6 个月后，发现病死率明显增加。这些方面需要引起朋友们足够的重视。
多巴酚丁胺的剂量一般在 2 ～ 20 μg /( kg·min) ，但药物反应的个体差异较大， 老年患者对药物的反应明显下降。常见不良反应有：心律失常、心动过速等。用药 72小时后可出现耐受，就也就是说，这类药物应用时间过长，会出现明显的耐药。
再次敲黑板，今天的第二个重点来了：正在应用 β－受体阻滞剂的病人不宜应用多巴酚丁胺。这个很好理解，一个激动，一个阻滞，两者作用相反，一起使用，会抵消药效。β－受体阻滞剂常见到有美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔等。朋友们需要记住，这2类药物不能一起使用。
说完了儿茶酚胺类，咱们再来聊一聊磷酸二酯酶抑制剂。磷酸二酯酶抑制剂会选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ， 减少cAMP 的降解，从而提高细胞内cAMP 的含量，发挥强心与直接扩血管作用。一般应用于利尿剂联合血管扩张剂无效、且外周循环较差的病人，可稳定血流动力学状态，改善临床症状及生活质量。这类药物最大特点是：作用机制不受 β － 受体阻滞剂影响。
常用药物有米力农、奥普力农、依诺昔酮等。米力农增加患者心脏指数的作用不具有剂量依赖性，但其肺血管扩张作用随剂量的增加而增强，首剂 25 ～ 75 μg /kg 静脉注射，要求注射时间＞ 10 min，之后以 0．375 ～ 0．75 μg /( kg·min) 滴注，常见不良反应有低血压和心律失常。
早期的研究提示，米力农、依诺昔酮可能增加急性失代偿心衰病人心脏不良事件和死亡风险。盐酸奥普力农在低剂量时，以肺血管扩张作用为主，随着剂量的增加，增加心排血量的作用更为突出，并占主导地位，并且不明显增加心率和心肌耗氧量，特别适用于肺淤血伴心排血量降低的急性心衰患者，每日总量不超过 0．6 mg /kg，即相当于 0．4 μg /( kg·min) 连 续 24小时。需要注意的是肥厚性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊娠者禁用该类药物。
咱们再来聊一聊第3类药物，钙增敏剂，这可是朋友们非常熟悉的明星药物， 左西孟旦。 它会与肌钙蛋白C结合，增加肌钙蛋白C与 Ca 2 + 复合物的构象稳定性，而且不增加细胞内 Ca 2 + 浓度，这会促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力，同时不增加心肌耗氧量。
这个就很牛了，我活干了，钱还没多花，谁会不喜欢呢？更为重要的是，它还能改善心脏舒张功能，同时激活血管平滑肌的 K + 通道，扩张组织血管。对于缺血性心肌病，尤其是急性冠脉综合征伴射血分数下降的患者有一定优势。
几项研究结果显示，左西孟旦增加急性失代偿性心衰患者的每搏输出量和射血分数，改善临床症状，导致 BNP 水平明显下降，安全性良好。一项回顾性队列研究结果显示，左西孟旦不会增加伴有肾功能异常的、急性射血分数降低型心衰患者的短期或长期病死率。
另有两项 Meta 分析表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者的血肌酐浓度，使急性肾衰竭的风险下降，还可改善患者的肾小球滤过率和尿量; 并可产生血流动力学和心脏的获益，使总病死率降低。
左西孟旦应该在低心排血量或组织低灌注时尽早使用，负荷量 12 μg /kg 静脉注射，每次注射时，时间要＞10 min ，之后以 0．1～0．2μg /( kg·min) 滴注，维持用药24小时; 如血压偏低，可直接静脉滴注维持量 24 h。使用过程中出现严重心律失常，比如持续性室性心动过速时，应该停用此类药物。
聊到这里，朋友们看出来没有，不愧是明星药物，有这么多优点，我们在讲述其优点的同时，它有没有什么缺点呢？张医生认为，它最大的缺点就一个，太贵。具体价格朋友们自己到网上去查，咱们这里就不赘述了。在这里再多说一句，药物的优劣，与药物的价格并没有太多关系，朋友们不能认为贵的就是好的。
最后咱们聊一聊洋地黄类药物，这类药物大多数朋友都听说过，它在临床上使用的比较早，价格比较便宜。同时作用也很牛，洋地黄类药物是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，既能增加收缩力，又能减轻心脏负担，对于射血分数降低型心衰，特别是伴房颤快速心室率的急性心衰病人多是首选。
聊到这里，有一个知识点朋友们需要知道，就是什么是快速心室率，它是指心率每分钟大于110次。遇到这类情况，张医生喜欢选用西地兰0． 2 ～ 0． 4 mg 缓慢静注; 如果不改善， 2 ～ 4小时后可以再给 0． 2 ～ 0． 4 mg，只要24小时总量不超过 1． 0 ～ 1． 2 mg就是安全的。当然，也可选用静脉地高辛注射液。
需要提醒朋友们的是，在使用洋地黄之前，应描记心电图，确定心律，了解是否有急性心肌梗死、心肌炎或高血钙、低血钾等问题。注意力，再次敲黑板：急性心肌梗死后 24 h 内应尽量避免用洋地黄药物; 单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律，不宜使用洋地黄制剂，因为洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿。
待心率稳定后，可改为地高辛口服，较低剂量的地高辛可能为射血分数降低型的病人带来更好的预后。研究显示，地高辛可能作为永久性房颤伴心衰老年患者长期心率控制和改善症状的一线治疗。还应注意，对于有慢性肾脏病、存在影响地高辛代谢的因素及老年患者，宜定时测定血地高辛浓度。
关于这4种药物，我们就聊到这里，让我们来总结一下今天的重点，内容比较专业，非专业朋友理解起来比较困难，所以，咱们归纳一下重点。
总结今天总共说了4方面的问题，分别是：
静脉正性肌力药可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的射血分数降低的患者；在氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，可应用静脉正性肌力药；正在应用 β － 受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺；使用静脉正性肌力药时需要监测血压、心律和心率。今天的内容咱们就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
参考文献
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