导语
“死哪讹哪”不该成风，医院不应成为一切惨剧的背锅侠。
当一个病人在住院期间自主离开医院，并在医院外选择自杀结束生命，医院是否应该负责呢？在这种情况下，如果病人在入院时签署了安全告知书，医院是否能够豁免责任呢？这是一个需要我们深入探讨的问题。
今年4月12日，一个56岁的男士，名叫阿明，从南阳市第四人民医院（以下简称南阳四院）对面的高层住宅楼跳下，结束了自己的生命。
在此之前的12天，阿明的家人陪同他到南阳四院接受治疗，他被诊断为患有焦虑障碍并被安排住院治疗。病历记录显示，阿明在入院时的自杀风险评分为8分，属于中度风险。南阳四院的官网显示，该院是一家国家三级精神专科医院。
南阳市第四人民医院
尽管经过连日的治疗，阿明的自杀意念并没有消除。4月12日，阿明在没有家人陪护的情况下，独自离开了医院。两个小时后，阿明的遗体在医院附近的南阳市高新区岗王庄路的一个小区被发现。警方经过现场勘查后认定：阿明的死因符合高空坠楼的特征，排除了刑事案件的可能性。
阿明的家属认为，医院对阿明的诊断存在误判，同时也不应该将有自杀倾向的人安排在开放式病区，存在护理疏忽，没有尽到巡视义务，以及在善后处理时不能提供完整的病历和监控视频等，因此他们起诉了南阳四院，索赔金额达97.9万余元。
南阳市卧龙区人民法院在一审审理后认为，该案的焦点是医院在“患者从开放病房外出到院外小区楼上高坠”的问题上是否存在过错。法院最终判决，虽然患者外出自杀主要是因为监护人未尽到监护责任，但作为精神病院的医院，即使将患者安排在开放式病区，也应采取适当的预防措施防止患者外出。精神病院应对防止意外事件的发生具有比一般医院更高的注意义务，将防止意外发生的义务完全转嫁给患者家属，不适当地加大了患者家属的责任。因此，医院应承担相应的责任。最终，法院一审判决医院支付原告赔偿金3万元。
对此，阿明的家属向南阳市中级人民法院提出上诉，目前该案件正在审理中。
入院时被评估为中度自杀风险
医院要求患者家属24小时陪护
入院数日后其自行出院跳楼
阿明的女儿小婷表示，今年以来父亲的精神状态一直不好，过年后开始不吃肉。此外，父亲因为弟弟的眼病，一直处于失眠和焦虑的状态。期间，他的精神状态非常差，对任何事情都没有兴趣。家人就带他到南阳四院就诊，结果被诊断为焦虑状态。
入院病例上记录着阿明存在心烦着急，焦躁不安，坐卧不宁，兴趣感缺失等情况，病程20余年。依据精神障碍诊疗规范（2020）及ICD10疾病分类，医院初步诊断其为焦虑障碍。发病诱因是工作压力大为诱因渐起发病。护理级别则属三级护理。
阿明4月1日的入院风险及疾病特点评估中提到：患者自杀风险评估8分，中度危险。擅自离院风险评估0分，无风险。
病历截图
小婷说，父亲入院后，住的是单间，并没有进入封闭病区。医院要求母亲24小时陪护，并签了《沟通告知书》和《开放病房护理安全告知书》。然而，母亲在陪护到第7天时，离开医院回家照顾患有眼疾的弟弟。
小婷讲述了事发前的一些细节。4月11日，阿明在药店花99元买了一瓶维生素D。4月12日，早上5点多，阿明给送他来医院的出租车司机打电话说要出院，让司机12点来接他出院，随后又打电话说医生不让出院，不用来接。7点多，阿明给妻子打电话，让当天带一个大袋子把医院的被子、衣服拿走。
小婷说，4月12日14时30分，母亲来到医院没有找到阿明，问护士站的护士，护士的答复是让她继续找。
护理记录显示，当日12时01分，护士为阿明量了血压。15时护士巡查时，发现阿明不在病房，开始派人寻找。
五段监控视频显示，13时09分，阿明离开病房楼外出（住在住院部二楼，VIP单间）；13时11分，阿明进入门诊楼综合楼，上电梯至六楼（顶层）；13时12分，阿明抵达门诊楼六楼，转向楼梯口；13时14分，阿明坐电梯离开门诊楼；13时16分，阿明出现在医院大门外。
当日16时许，警方接到报警，阿明的遗体在医院一路之隔的南阳市高新区岗王庄路某小区被人发现。警方现场勘查认定：符合高空坠楼特征，排除刑事案件可能。
争议：
患者自行离开医院后自杀
医院是否有过错？
“父亲离世后，我们在4月14日前往医院办理出院手续，取回他的遗物。”小婷说，他们在4月25日前往医院取回病历时，医院只提供了20页，而实际上病历共有80页。医院表示，只有出示亲属关系证明才能提供完整病历。她的母亲回到县城的家中取回结婚证，当天再次返回医院时已经是下午4点。但医院不接受结婚证作为证明，仍然没有提供完整病历。直到报警后，医院才把80页病历打印出来。
小婷认为，这是医院故意拖延时间，篡改病历。她提到，父亲入院后，被诊断为焦虑障碍，但服用的药物却是治疗抑郁症的药物。父亲入院时就被评估出中度自杀危险，医院却让其住在开放病区。她希望取得父亲住院期间的监控录像，但医院并没有提供。
然而，小婷同时承认，家属没有在医院陪护是应该承担责任，但她认为医院也存在疏漏。
因此，小婷母女起诉了南阳四院，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费等，总计97.9万余元。
12月18日，南阳四院阿明所在病区的安全负责人表示，当时阿明入院后，家属担心他被其他人打扰，申请了单间，以便于家属陪护照顾其安全。但是家属没做好陪护。“患者到医院外边的小区自杀。患者的人身安全应该是家属负责，医院只管治病，这是入院时就跟家属交代过的，他们也签了沟通书。”
患者来医院是治疗焦虑抑郁的，每一个人都有轻生的念头，有轻生念头不代表病就重，当时把患者送到封闭病房，家属还担心他受到其他患者影响，而医院只有两个单间，他们选择了其中一间。
关于病历和监控视频，该负责人解释称，事发后病历已经封存，需要证明他们有亲属关系才能拿走病历。家属没有带身份证，就让他们回去拿了户口本和结婚证。证实是亲属后就让他们拿走了病历，法院也没有认定病历有改动。而关于监控视频，家属要看的是患者住院期间的监控视频，这段监控视频被自动覆盖了，无法恢复。
阿明出事当天，医院是否及时查房？对此，该负责人解释道：“当天12点查房患者还在，1点他还向护士要了药。下一次查房的时间是下午3点。发现他不在就开始联系他的家人。”
根据该案一审判决书，法院认为该案争议的焦点是，医院在“患者从开放病房外出到院外小区楼上高坠”的问题上是否存在过错。
法院认定：
精神病院对防止意外发生应有更高注意义务
医院应赔偿
法院一审审理认为，本案应考察医院对防止患者自杀的安全管理责任是否尽到。
法院认为，精神病院应尽量创造接近正常的环境，只有特殊必须实施约束的病人才进行隔离管理。封闭式病房一般适用于有冲动、攻击行为或严重自杀行为的患者，如果患者没有这些行为，一般采取开放或半开放管理，只是向家属明确告知风险，划清责任。对于开放病区的管理，鉴于接近正常生活环境，对有自杀风险的患者一般交由与患者生活最密切的家属作为监护人严格看守，医院只按照规定根据不同的护理级别进行巡查。
法院最终认为，虽然患者外出自杀主要是监护人未尽到监护责任所致，但医院作为精神病院，即使将患者安排在开放式病区，也应采取适当防止患者外出的措施。精神病院对防止意外的发生应具有比一般医院更高的注意义务，将防止意外发生的义务完全转给患者家属，不适当地加大了患者家属的责任。故医院应承担相应责任。最终，法院判决医院支付原告赔偿金3万元。
而小婷认为，既然一审认定医院违反义务应当赔偿，承担部分过错责任，那么就应当根据双方过错划分责任。一审3万元的赔偿，约3%的份额，更像基于公平责任的补偿，令她难以接受。目前，她已经向南阳市中级人民法院上诉，目前该案二审正在审理期间。
医务人员给患者开的请假条
有法律效力吗？
无论是焦虑障碍还是抑郁障碍，在精神科都属于情感障碍范畴，此类患者虽然情绪、情感过程可能存在一定障碍，但是认知、思维、意志行为等功能可能大部分保存。患者可能看起来比较正常，但与精神分裂症患者的区别还是挺大的，而且有相当一部分患者会以自杀方式结束自己的生命。
依据诊疗规范的要求，医方在对这类患者进行诊疗活动时，不但要给予药物治疗、心理辅导，还需要做好风险告知、风险评估和安全检查，各种注意事项都需要与患者家属充分沟通，同时还应规范书写病历资料，完善各种知情同意书、告知书。
患者办理住院手续，即与医院形成了合同关系。医院对住院患者来说，虽不是监护人，但医院对患者负有监护管理职责，通常患者在住院期间发生的意外，医院仍无法免除责任。
一旦患者在医院或住院期间自杀身亡，相关部门对医方过错的审查，主要是从医院硬件设施是否符合要求，有无充分告知患者及其家属患者住院、陪护、护理风险、离院外出、离院责任等风险，有无准确评估患者自杀自伤风险，病情治疗过程中有无尽到安全检查义务等几个方面进行。
1.入院时充分告知住院相关规定
办理入院时，医务人员需登记患者和家属的联系方式，详细告知患者及其家属住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，并详细解释可能发生的意外，比如贻误治疗、突发病情变化、遭遇意外等严重后果，希望取得其配合，同时要求患者家属做好病患的日常看护工作；特别对精神疾病患者，无论开放病房还是封闭病区，都必须充分履行告知义务，并签署告知书。
2.谨慎评估病情，制订治疗护理计划
精神专科通常应用各种量表对患者病情严重程度、各种风险进行评估，从而更好制订治疗方案，以控制病情；对于需要格外关注的患者需要收治在合适的病房，配合合理的护理等级；随着治疗实施、病情变化，医方需要对患者病情进行反复评估，调整治疗和护理方案。
3.加强病房巡视管理
按照不同护理等级，护士巡视频率是不同的，一定要按照规定巡视；医护都需要加强病房巡视，密切关注患者心理状态，一旦发现情绪异常、行为异常等情况需增加巡查的频率，防止意外发生；同时力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出的机会。
4.特殊情况的外出管理
一旦入住病房，在办理出院手续之前患者均不应离院，有些医院有病房外出请假制度，患者有特殊情况须填写相关外出请假申请单，并经主管医生评估同意、护士长批准，患者、医生双方均在请假单上签名后，才可离开病房；护士需要注意在护理记录上记录离院时间，巡视时如果未归，也要有相应记录。
在患者离院前需详细评估患者，根据病情判断患者离院是否存在风险，低风险患者最好在家属陪同下离开，并要求其在规定的时间内返回；在离院前也应充分告知风险，使患者理解并自愿承担意外风险，同时做好安全防范工作，如出现任何不适第一时间与病房联系。
但，实际上批准住院患者请假外出的行为是不具有法律效力的行为，医院通常不能因此而免责。
如果发现患者擅自离院
医务人员应如何应急处置？
由于病房通常无法完全封闭管理，值班护士工作量大，也无权限制患者人身自由，因此根本无法完全杜绝患者擅自离开病房或离院。
在对病房进行巡查时，如果未能找到患者，应立刻启动应急程序：
1、每个医疗机构都有自己的规定，若护士注意到病人已离开病区，可能存在自行离院的风险，需要马上通知护士长、值班医生和科室主任。
2、尝试通过电话联系已外出的患者，询问具体情况并要求其返回医院。如果患者无法接通电话，应立刻开始寻找，包括在病房内、医院内，并且尽快与家属取得联系，交流情况，并协助寻找患者。
3、如果在医院内找不到患者，需要根据实际情况决定是否启动应急预案，通知医务部、护理部、总值班以及安全保障部门等相关部门提供协助；查看监控记录以确认患者离院的时间，必要时向警方报案，以尽可能降低患者的风险和医院的责任。
最后，需要强调的是，根据规定“患者办理住院手续后，不得擅自外出，擅自外出者，按自动出院处理”；确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。
但实际上，离院知情承诺书并不能成为医方的免责事由，反而这种“请假条”的模式等于是医院允许住院病人外出，违反了医院的管理规定，对医院来说是一个不利因素。一旦发生医患纠纷，医方需要提供证据证明自己已经尽到了安全义务。
有律师提到要有相关证据才能免责，即当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。
比如说，二级护理需要两个小时巡视，每次巡视都有记录，患者失踪被及时发现（与患者外出时间能对应）；医护人员发现患者不在病房，电话联系过程中，仅有通话记录是不行的，还要有通话录音，即视听资料；如电话未打通还要留下痕迹如发短信给对方，即电子数据。
通常患者在住院期间自杀，医方都或多或少会承担一定赔偿，哪怕是都按照管理规定执行的，也会像本案中那样，被判承担小部分“补偿”责任。
真实世界就是这样，根本难以完全避免，只能说尽力就好。
“死哪讹哪”不该成风，医院不应成为一切惨剧的背锅侠。舆论应更理性地看待医患关系，共同营造更好的就医环境。
