动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）严重危害我国人民健康。aSAH患者的预后差，其病死率可高达50%，是我国一个严峻的公共卫生问题。关于aSAH的临床评估、外科处理策略和围手术期管理是临床管理的重要组成部分。本文围绕aSAH的流行病学、临床影像诊断、预后评价、治疗策略及选择、围手术期护理等内容进行分享，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。
自然史及结局
1.对于aSAH患者，建议使用已验证的临床量表，例如Hunt-Hess分级或世界神经外科学会联合会（WFNS）分级，以准确评估初始病情严重度并预测其预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
2.对于病情严重（高分级）的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑采用治疗动脉瘤的手段以期改善患者的预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对于高龄的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑实施动脉瘤治疗以提升生存率和改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
4.对于aSAH患者，若在治疗之后生命体征仍不稳定，且存在不可逆神经损伤的明确证据，可以认为针对动脉瘤治疗是无效的。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）
表1 Hunt-Hess分级
表2 WFNS分级
临床表现与诊断
1.对于突发剧烈头痛患者，建议及时进行诊断性检查和评估，以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
2.对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间≥6 h或出现新发神经功能障碍，应当进行头部CT平扫检查，如果aSAH阴性，则进行腰椎穿刺以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间<6 h且没有新发神经功能缺损，可以完善头部CT平扫，并由影像科医师或神经外科专科医师判读后诊断/排除aSAH。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
4.对于没有新发神经功能障碍的突发剧烈头痛患者，可使用渥太华aSAH规则鉴别高风险aSAH患者。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
5.CT血管造影（CTA）具有良好的灵敏度和特异度，可作为aSAH辅助检查的首选，但其对直径<3 mm的颅内动脉瘤及其周围血管灵敏度不高，易漏诊。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
6.数字减影血管造影（DSA）是诊断aSAH的“金标准”，且对最大直径<3 mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的灵敏度，故对于CTA检查未明确aSAH病因的患者，推荐进行DSA检查。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
7.对于确诊为动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者，DSA可作为确定动脉瘤干预的最佳策略。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
图1 渥太华动脉瘤性蛛网膜下腔出血规则诊断流程图
术前管理
1.应让患者卧床休息，保持大便通畅，监测出入量。（1级推荐，C-EO级证据，OP）
2.对于剧烈头痛躁动患者应予以镇痛镇静治疗。（1级推荐，C-EO级证据，OP）
3.应使用统一量表评估患者病情严重程度，若患者病情复杂或首诊医院不具备处理条件时，应尽快转运至上级医院。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
4.对于格拉斯哥昏迷（GCS）评分<9分、Hunt-Hess分级Ⅳ级和Ⅴ级、癫痫持续状态、PCO2>60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸频率>40次/min、急性左心衰伴肺水肿的患者应行气管插管，保持呼吸道通畅。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
5.注意监测血压，应根据患者既往血压水平和病情制定个体化降压方案。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
6.对GCS评分<9分、Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ级、Ⅲ级合并脑积水的患者应进行颅内压监测，颅内压应维持在<20 mmHg。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
7.建议结合多项指标进行血容量评估，其中最简单可靠的指标是出入量和患者的体征表现。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
8.监测患者血红蛋白、电解质、血糖及体温，确保这些指标控制在正常范围之内是合理的；对于危重患者建议行心电监护及监测肌钙蛋白、脑利钠肽等指标。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
预防再出血的措施
1.为了预防aSAH患者再出血，应保持安静，尽量避免有创检查。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）
2.为了预防再出血，应进行适当的镇痛和镇静。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）
3.对于未行手术治疗的aSAH患者，建议定期监测血压并使用短效药物控制血压，避免严重的低血压、高血压和血压变异性。（1级推荐，C-EO级证据，OP）
4.轻/中度的高血压患者收缩压控制在160 mmHg以下是合理的。（2a级推荐，B-NR，OP）
5.目前不推荐通过药物减少再出血而改善预后。（3级推荐，无益，A级证据，OP）
6.抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸或氨基己酸）不能提高患者的总体预后。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）
7.出血后可考虑短时间（<72 h）使用抗纤维蛋白溶解药物以降低早期再出血的发生概率，对于应用抗纤维蛋白溶解药物的患者建议进行深静脉血栓监测，以避免血栓事件的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
8.在接受抗凝药物治疗的aSAH患者中，应使用适当的逆转药物进行紧急抗凝逆转，以防止再出血。（1级推荐，C-EO级证据，OP）
9.可以考虑将醋酸去氨加压素（DDAVP）作为aSAH患者紧急药物止血的一线治疗。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
10.除特殊临床情况下，目前尚无证据支持aSAH患者需要使用重组凝血因子Ⅶa预防再出血。（3级推荐，无益，C-EO级证据，OP）
手术及血管内治疗方法
1.aSAH患者应在出现症状后尽早进行手术闭塞破裂的动脉瘤，最好在发病24 h进行，以改善预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
2.对于Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级的患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，建议尽快进行外科干预。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）
3.对于病情危急，如发生脑疝、颅内巨大血肿的患者，即使尚未行DSA确诊，也可在排除相关手术禁忌后，行急诊开颅探查，根据术中情况及CTA结果决定是否行去骨瓣减压术、动脉瘤夹闭术等。（1级推荐，C-EO级证据，OP）
4.对于aSAH患者，初次治疗应完全闭塞破裂动脉瘤，以减少再出血和再治疗的风险。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
5.对于急性期无法通过夹闭或单纯弹簧圈栓塞完全闭塞破裂动脉瘤的aSAH患者，部分闭塞破裂部位以防止再出血，待患者病情平稳后再行治疗是合理的。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）
6.对于病情低分级（Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级或WFNS分级Ⅰ~Ⅲ级）前循环破裂动脉瘤（RIA）的患者，行外科夹闭与介入栓塞治疗均有益于患者（1级推荐，A级证据，OP），具体治疗方式的选择需综合考虑。（Ⅰ级推荐，C-EO级证据，OP）
7.对重症、老年、椎-基底动脉的破裂颅内动脉瘤患者，倾向于首选介入栓塞治疗。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
8.对于合并有明显占位效应的破裂颅内动脉瘤所致血肿（出血量>50 ml），尤其是RIA患者，推荐行开颅手术治疗。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
9.对于年轻、宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，若患者存在合并血肿可同期开颅清除血肿。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
10.若条件允许，对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿患者可考虑复合手术治疗。（2a级推荐，C-LD级证据，CP）
11.对于因宽颈动脉瘤破裂而无法进行手术夹闭或单纯弹簧圈栓塞的aSAH患者，支架辅助栓塞或血流导向装置治疗可以降低再出血的风险。（2a级推荐，C-LD级证据，OP）
12.对于血泡样动脉瘤破裂引起的aSAH患者，相较于弹簧圈栓塞或动脉瘤夹闭术，使用血流导向装置可能是一个有效的治疗方案。（2a级推荐，C-LD级证据，CP）
13.对于囊状动脉瘤破裂引起的aSAH患者，可进行单纯弹簧圈栓塞或开颅夹闭，不建议支架或血流导向装置。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）
相关并发症管理
1.对于机械通气时间>24 h的aSAH患者，建议实行标准化的重症监护病房（ICU）组合式护理以缩短机械通气及医院获得性肺炎的持续时间。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
2.对于发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及危及生命的低氧血症的aSAH患者，在颅内压监测下行俯卧位和肺泡复张等抢救措施以改善患者氧合是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对于aSAH患者，密切监测其容量状态以及目标导向治疗是维持正常血容量的合理方法。（2a级推荐，B-R级证据，OP）
4.对于aSAH患者，使用盐皮质激素治疗尿钠增多和低钠血症是合理的。（2a级推荐，B-R级证据，OP）
5.对于aSAH患者，由于高血容量会增加并发症的发生率，因此诱导高血容量是潜在的危险因素。（3级推荐，有害，B-R级证据，OP）
6.对于破裂动脉瘤已稳定的aSAH患者，建议行药物或机械预防以降低静脉血栓栓塞症（VTE）风险。（1级推荐，C-LD级证据，OP）
7.对于aSAH患者，控制血糖、严格管理高血糖以及避免低血糖能改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
8.对于对退热药不敏感的发热aSAH患者，急性期的治疗性体温管理有效性尚不确定。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
术后管理
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血压管理
1.颅内动脉瘤术后，推荐使用连续动脉血压监测或无创静脉血压监测患者收缩压。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
2.颅内破裂动脉瘤术后应避免低血压。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对合并高血压病的患者进行降压处理是合理的，但对发生CVS或迟发性脑梗死的患者，则不考虑降压治疗。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
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麻醉药物预防脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血（DCI）的监测
1.对于可疑血管痉挛或神经系统检查受限的aSAH患者，CTA或CTP能够用于检测血管痉挛及预测DCI的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）
2.经颅多普勒超声可能是检测血管痉挛及预测DCI的有效方法之一。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对于高级别aSAH的患者，持续的脑电图检测可用于预测DCI的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）
4.对于高级别aSAH患者，有创监测脑组织氧合、乳酸/丙酮酸比值以及谷氨酸可以用于预测DCI。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
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CVS和DCI的治疗
1.对于aSAH患者，早期使用尼莫地平有助于预防DCI及改善功能预后。（1级推荐，A级证据，OP）
2.对于aSAH患者，维持正常血容量有助于预防DCI和改善功能预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对于出现症状性血管痉挛的aSAH患者，适当提升收缩压（诱导性高血压）可有效延缓缺血性脑损伤的发展并降低其严重程度。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
4.对于出现严重血管痉挛的aSAH患者，使用血管扩张剂有助于逆转脑血管痉挛，延缓DCI的进展并降低其严重程度。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
5.对于出现严重血管痉挛的aSAH患者，脑血管成形术有助于逆转CVS，延缓DCI的进展并降低其严重程度。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
6.对于aSAH患者，不建议常规使用他汀类药物以改善预后。（3级推荐，无益，A级证据，CP）
7.对于aSAH患者，不建议常规静脉使用镁以改善神经系统预后。（3级推荐，无益，A级证据，OP）
8.对于有DCI风险的aSAH患者，不应行预防性增强血流动力学（3H治疗），以降低医源性损伤。（3级推荐，无益，B-R级证据，OP）
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脑脊液引流/分流的管理
1.对于aSAH患者，术后采用腰椎穿刺外引流或脑室穿刺外引流促进排出血性脑脊液可能有助于改善患者预后，对于接受抗血小板治疗的患者，腰椎穿刺所造成的术后出血概率要低于脑室穿刺，对于治疗情况不同的患者，需根据患者病情决定具体治疗方式。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
2.对于合并急性症状性脑积水的aSAH患者，应进行脑室外引流（EVD）以改善神经功能预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对于需要EVD合并脑积水的aSAH患者，建议遵循EVD方案以降低并发症及感染的发生。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
4.对于合并慢性症状性脑积水的aSAH患者，建议行永久EVD以改善神经功能预后。（1级推荐，B-NR级证据，CP）
5.对于aSAH患者，终板造瘘不适用于降低分流装置依赖性脑积水的发生率。（3级推荐，无益，C-LD级证据，OP）
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相关癫痫的管理
1.对于伴有神经系统检测结果波动明显的/抑郁状态/大脑中动脉动脉瘤破裂/高级别aSAH/脑积水/脑皮质梗死的aSAH患者，持续脑电图监测用于检测癫痫发作是合理的。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
2.对于合并癫痫发作危险因素的aSAH患者（例如大脑中动脉动脉瘤破裂、高级别aSAH、脑出血、脑积水以及脑皮质梗死），预防性使用抗癫痫药物有助于预防癫痫发作。（2b级推荐，B-NR级证据，CP）
3.对于未合并癫痫发作危险因素的aSAH患者（例如大脑中动脉动脉瘤破裂、高级别aSAH、脑出血、脑积水以及脑皮质梗死），预防性使用抗癫痫药物不能获益。（3级推荐，无益，B-R级证据，OP）
4.对于aSAH患者，苯妥英钠用于癫痫的预防和治疗会增加并发症发生率及病死率。（3级推荐，有害，B-NR级证据，CP）
5.出现癫痫发作的aSAH患者，抗癫痫药物治疗时间≤7 d能够减少围手术期癫痫发作相关并发症的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
6.对于出现癫痫发作且既往无癫痫发作史的aSAH患者，超过7 d的抗癫痫药物治疗无法降低未来aSAH相关癫痫发作风险。（3级推荐，无益，B-NR级证据，CP）
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术后抗血小板药物的应用
1.对于aSAH开颅术后患者，应用抗血小板药物预防缺血性事件是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
2.接受血管内介入治疗的患者需根据患者具体情况调整抗血小板药物的使用。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
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护理
1.对于aSAH患者，建议使用基于循证医学证据的护理方案以提高护理的标准化。（1级推荐，B-R级证据，CP）
2.对于aSAH患者，建议使用神经系统评估工具，例如GCS评分或国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估，以监测DCI以及其他并发症。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
3.对于aSAH患者，建议频繁监测生命体征及其神经功能，以预防继发性脑损伤及不良预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
4.对于aSAH患者，在患者开始经口服用药前对其进行吞咽功能的筛查以减少肺炎的发生率。（1级推荐，B-NR级证据，CP）
5.对于aSAH患者，专业的卒中护理能力能够对预后、护理的及时性以及对卒中管理方案的遵循产生积极的影响。（2a级推荐，C-LD级证据，OP）
6.对于动脉瘤已稳定的aSAH患者，早期的基于循证医学证据的活动方案对于改善出院时患者的功能水平以及12个月的整体功能预后有积极的作用。（2a级推荐，C-LD级证据，OP）
康复管理
1.对于没有医疗或神经系统禁忌证的aSAH患者，根据患者病情开展早期康复治疗能够改善患者功能预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
2.康复治疗联合高压氧治疗能够改善患者远期预后。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
3.对于aSAH患者除了功能康复以外还需注重患者心理、认知方面的治疗。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
4.对于aSAH患者，建议在出院前采用经过验证的评级量表或患者自述结果测评，以筛查其在身体、认知、行为以及生活质量方面可能存在的缺陷。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
5.对于aSAH患者，建议在急性期后使用经过验证的筛查工具来识别aSAH后的抑郁和焦虑。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
6.对于aSAH和抑郁症患者，建议采用心理治疗和药物治疗来减轻抑郁症状。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
7.在aSAH患者中，在急性期后使用经过验证的筛查工具有助于识别认知功能障碍。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
8.对于aSAH患者，建议采用早期多学科团队治疗和康复方法，旨在缩短住院时间并明确出院需求。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
9.在无抑郁的aSAH患者中，氟西汀治疗不能有效改善脑卒中后功能状态。（3级推荐，无益，A级证据，OP）
10.对于成年aSAH患者，推荐对抑郁、焦虑和性功能障碍进行筛查和干预，以改善长期预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
11.在aSAH患者中，选择蒙特利尔认知评估（MoCA）而不是简易心智状态检查（MMSE）来识别认知障碍更为适宜。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
12.在aSAH患者中，对患者和护理人员进行长期认知功能障碍高风险的咨询有助于确定长期需求。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
本文整理自《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024）》
