适应证

近端和远端DVT均有可能需要治疗。

近端DVT

如果急性症状性近端DVT患者(如腘静脉、股静脉或髂静脉DVT的出血风险不高，一般就推荐抗凝治疗。

支持该疗法的证据包括：抗凝的生存结局优于不抗凝，疗程不一的抗凝治疗都可降低VTE复发率，以及近端静脉血栓造成栓塞的风险高于远端静脉血栓。与无症状患者相比，有症状患者的数据更有说服力。无症状患者的推荐参考了有症状近端DVT患者的数据，同时考虑到无论有无症状，近端DVT都容易引栓塞。

抗凝效果在初始事件后的数日或数周内最明显。

远端DVT

不同医疗中心及医生治疗孤立性远端DVT的方式各不相同，而且治疗比较困难。我们通过症状及其他临床特征来决定哪些患者需要治疗。一般而言，除非有禁忌证，否则栓塞风险高的患者都应抗凝，而栓塞风险低的患者可接受连续超声观察。高风险和低风险的定义见下文。

依据是孤立性远端DVT患者的栓塞风险低于近端DVT患者(约为后者的一半)，并且部分患者的远端DVT可自行消退。

如果孤立性远端DVT患者需要抗凝，应采用近端DVT患者的足量治疗性抗凝。

高栓塞风险：抗凝治疗

有症状的患者

如果有症状的下肢孤立性远端DVT患者血风险不高，一般就建议抗凝而不是连续加压超声检查。

但也有例外。部分症状轻微且栓塞风险较低的远端DVT患者可以选择不抗凝并接受监测。低风险特征见下文。此类患者减少血凝块蔓延。

无症状的孤立性远端DVT患者监测即可，除非存向近端蔓延的危险因素。

血栓向近端蔓延的证据或危险因素

无论有无症状，存在远端DVT栓塞的危险因素时就应及时抗凝，包括：

●血栓蔓延至或接近近端腘静脉(例如，1-2cm内)

●非诱发性DVT

●D-二聚体>500ng/mL

●累及多条静脉的广泛性血栓形成(如，长度>5cm、直径>7mm)

●持续性/不可逆性危险因素，如活动性癌或长时间不活动

●此前发生过DVT或PE

●住院

●COVID-19

●患者偏好

低栓塞风险：监测

栓塞风险较低的孤立性远端DVT患者建议监测2周，采用连续下肢加压超声(compressive ultrasound, CUS)明确有无血栓蔓延至近端静脉。

患者选择

符合至少一项下列条件的患者适宜监测：

●肌静脉内小血栓形成

●D-二聚体水平阴性(＜500ng/mL)

●超声未见有诊断意义的特征

●无症状或症状轻微

●没有向近端蔓延的危险因素

●高出血风险，或出血会引起严重后果

●患者偏好

如果孤立性远端DVT患者出血风险高或强烈拒绝抗凝，也应在不抗凝时接受监测。

超声监测计划

尚不清楚监测的最佳频率、持续时间和方法。我们通常一周实施1次近端CUS、持续2周，症状加重或出现新症状时提前检查。

监测中首选近端而非全腿CUS，因为这足以检测出很可能需要抗凝的近端DVT。

监测随访

根据CUS的结果，可采取以下措施：

●血栓溶解则不需要抗凝。

●血栓蔓延到近端静脉时应抗凝，有抗凝禁忌证的患者置入下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器。

●如果血栓向近端静脉蔓延(如距离近端静脉1-2cm)，但仍在小腿范围内，建议抗凝而不是继续CUS监测。

●血凝块未溶解但保持稳定的患者可能需要延长监测时间。