来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
“一纸判决，让中医倒退100年。”“法院判决被告承担477万元全额赔偿。”笔者老刘看到这些内容的时候，着实心中一惊！被告究竟存在什么样的过错？判决被告承担全责的证据是否充分？被告应该承担怎样的责任？今天，我们来一探究竟。事件回顾10多年前，患者张某因胸闷气短浑身乏力，于10月25日到某公司的中医诊所就诊，被诊断为“肝血虚、胸痹、心肾不交”，医生为其开具了七天汤药，处方内容包含“半夏40g”。11月1日，张某再次就诊，经诊断为“气虚气滞、胸闷气短、动则加重”，医生又为其开具了三天汤药，处方内容包含“半夏12g”，并嘱其“如效不显及时去医院就医”。11月15日，张某到当地某三甲医院检查，结果为肌酐严重超标（755umol/L）、血红蛋白严重低下。后就诊于多家医院，最终诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压。”之后的一年多时间，张某多次住院治疗，最终在确诊尿毒症一年半后依靠规律透析治疗。张某认为医生违反诊疗常规，在明知处方中药物具有肾毒性的情况下，不仅未进行充分告知说明，而且在未进行肾功能检测的前提下，超剂量用药导致肾损伤，造成尿毒症的不良后果。于是患者张某将该公司诉至法院，要求赔偿。索赔医疗费、误工费、营养费、残疾赔偿费、后续治疗费、精神损害费共计约650万元。法院委托鉴定中心对本案进行过错鉴定，并且在张某病情趋于稳定后，进行了伤残鉴定。案件鉴定鉴定机构做出法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1.医方注意义务存在不到位之处，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”为含毒性中药，且用量40g，其用量超出规定范围，其所用药物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分，不能确定；但加重肾损害／负担的可能性不能排除，应考虑存在一定缺陷。
2.医方对被鉴定人的医疗行为存在过失，与损害后果间的因果关系不能排除，具体参与度无法明确给出。
3.被鉴定人现肾功能失代偿期评定为四级残疾，今后接受肾移植术后的残疾等级评定，需要结合移植肾功能检测结果加以确定。
4.被鉴定人现有病情存在特殊医疗依赖，即今后需要持续性定期透析治疗。该医疗期限，一般至接受同种异体肾移植术为止，肾移植后被鉴定人存在需长期服用抑制免疫排斥反应药物的医疗依赖，具体情况有待术后评价。
5.被鉴定人今后医疗依赖费用，因涉及因素较多且复杂，具有动态特点而难以做出具体、明确的评定，建议以鉴定前半年或每月确认的相关费用数额作为计算参考基数，从而确定今后医疗依赖费用的依据和标准。
6.被鉴定人因需要定期接受透析治疗（主要为血液透析），透析后具有接受营养剂的需求，鉴于营养剂标准确认的专业性，建议根据临床营养师制订的方案确定具体标准。
最终，法院判决医方承担100%责任，赔偿张某医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金共计100余万元，赔偿后续治疗费、营养费共计373万元，赔偿精神损害抚慰金4万元，共计477万元。医方对判决不服，提起上诉。二审法院审理后认为，张某在就医时，医方确未仔细了解记录张某的既往病史、中医四诊情况，也没有进行必要的体格检查和辅助检查；而且医方在了解到张某可能存在问题的情况下，没有进一步行有针对性的检查，用药依据欠充分，违反了医方应尽的谨慎注意义务，存在过错，该过错与张某目前的损害后果具有一定因果关系。由于无张某在就诊前的肾功能情况数据，所以无法判断具体的参与度。医方提出由于服药距离尿毒症只有2个月的时间，因此推断张某在就诊前即存在慢性肾功能疾病，该疾病与医方开具的药方无关，判决承担全部责任没有依据。但二审法院认为，服药时间长短并非界定诊断急性、慢性肾功能损害的标准，因距离服药时间较近就认为损害一定与服药无关的推断，不能成立。并且，虽然医方提出张某可能在服药前患病，但张某予以否认，而医方也未能提供证据证明张某有病史，也无法确定服药前张某的肾功能情况。无法判定张某就诊前身体状况的责任在于医方，因此应对此承担相应的不利后果，即在由此造成其诊疗过错对张某损害后果参与度无法判断的情况下，对张某的损害后果承担全部赔偿责任。最终，二审法院判决驳回上诉，维持原判。当“传统中医”遇到“医疗损害”很多人抱怨说现在中医越来越不像中医了，医生不仅戴上了听诊器，还经常开各种实验室检查和影像学检查，如CT、MRI等。中医学院的学生不但要学中医理论，生理、病理、内科、外科等西医课程也需要学习。相对于这些现代中医，人们更欣赏传统中医，没有听诊器，没有查体，没有抽血化验，没有核磁CT，仅有三指一探，方子一开，或是拔罐针灸，就可除病强身。对于病情的判断全靠望、闻、问、切，凭借医生经验的主观判断。传统的医馆（中医院）多数都是一个中药房，旁边设有桌案，聘请中医师坐堂出诊。本案中的公司虽然有着中医诊所的资质，但是还是按照传统中医馆设置的，呈现的是一个中药大药房，中医坐堂出诊，并没有现代的检查设备。相对于大型中医院的完善设备，小型中医诊所更“传统”、更便捷，而同时也伴随着更多的风险。一旦出现纠纷，特别是对簿公堂时，则需要医方提供证据证明自己的诊疗行为是合理的，与患者损害结果无关。虽然中医发展已经有了数千年的历史，但是对于中医的管理、损害事实判断、过失推断、因果关系推断、责任比例划分还是按照西医的鉴定标准执行。对于中医的诊疗行为并没有独立成体系的评价标准，也没有中医对应各个专科的专家组。在中医相关纠纷案件的审理过程中，依旧需要通过专家鉴定的方式对诊疗行为进行判断，通常主导鉴定的依旧是法医专家。而鉴定的主要证据就是病历材料，主要包含的都是客观证据。对于中医，客观证据的病历，在中医院住院病历基本上都按照西医的病历进行书写的，但是在中医门诊的病历就简单多了，很多中药房的坐堂中医甚至没有病历，只有一个药方。当患者出现问题拿着西医院就诊的结果（损害结果）来质疑中医的时候，往往中医无法自证清白（证据不足）。并且，面对每个患者，每个医生的诊查结果、脉象判断、病机分析往往不尽相同，而对于中医诊断标准、治疗规范好像也难以有一个统一的标准。所以，一旦中医陷入医疗纠纷，很难全身而退。既往相关案件也是比较多的，常见的就是中药导致的肾功能损害、肝功能损害，或是中医诊治月经不调，实则是怀孕中，还有就是服用中药期间突然猝死。这类案件鉴定难、审理难，同时中医师也感觉冤枉，患者感觉委屈。中医如何坚守传统的同时防范风险？由于中医学生在医学院教育过程中对于医疗事故防范内容有所学习，然后在执业过程中可能遇到各种纠纷，耳濡目染对自我保护也有了一些心得。所以，从医学院毕业的中医学生越来越像西医学生，传统中医更多的是通过传承取得执业资格的医生。虽然，老刘对于中医的理解有限，更多的是作为一个患者与中医医生沟通，但仍旧想从医疗过错认定的角度来进行分析。1.中医执业要符合卫生行政部门的管理规定。中医无论通过什么途径获得行医资格，都需要获得医生资格证和注册证，在注册执业地执业，开展同资格相符的诊疗行为。自学成才或师承，没有被“官方认证”就独立执业的会涉嫌“非法行医”，一旦出现纠纷会被直接推定为过错。而一些药店设立坐堂医生，而没有医疗机构执业许可证，未获许可就从事诊疗服务，也属于非法行医。因此，中医医师需要资质齐全后注册在有中医业务的正规医疗机构，根据目前政策可以在药店、其他诊所出诊，但要核实其执业许可，并办理多点执业才可以进行合法执业。2.没有金刚钻别揽瓷器活，有可为有可不为。相对于西医，中医医师更依赖主观判断，个人的悟性、学识、经验都非常重要。在临床工作中，需要对自身水平有一定认识，哪些疾病可以治，哪些患者不能接，一定要分清。将危重患者及时转入上级医院完善检查，能够大大减少从业风险。3.用药需谨慎，必须符合药典规定。中药也分毒性药，对于药物剂量的使用，适应症、禁忌症、配伍禁忌也都有相关的说明。作为中医医师需要谨慎的配伍药品、调整药量，切不可冒进。本案中，药方中有半夏40g，超过了应用剂量，虽然有文献指出大剂量长期服用半夏会造成肾功能损害，但专家也说明药方中的半夏经过炮制毒性大大降低，而且单药有毒性，并不意味着药方有毒性，中医很多处方都是通过药品配伍而减低毒性。4.病案书写和保存要重视。虽然中医病历的书写也有相关规范，但是在临床工作中很多医生并没有严格执行。中医的病历书写千差万别，记录主诉、四诊内容、诊断、治疗原则和药物应该是必须的。重要的是，要把一些建议写明，比如饮食禁忌、随诊要求，需要到西医院就诊检查的也要明确说明。对于现代中医和传统中医孰是孰非的争论意义并不大，如何保证诊疗安全才是值得所有医生去思考的。作为一名患者，可能希望中医快捷有效的诊治，但作为一名医生，希望同行们谨慎执业、小心处置、及时转诊、规范用药，且行且珍惜。栏目顾问律师：梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。本文事件来自于：网络。
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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