作者：兰州大学第二医院 范鑫 余静
编者按
2024年4月6~8日第73届美国心脏病学会科学年会（ACC.24）在美国亚特兰大召开，来自新加坡国立大学心脏中心的Chi-Hang Ronald LEE教授代表其团队汇报了题为《下颌前伸矫治器与持续正压通气（CPAP）在高危心血管风险的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者中的降压效果》（Mandibular Advancement versus CPAP for BP Reduction in OSA and high Cardiovascular Risk）的研究，并即将发表于J Am Coll Cardiol杂志。本刊特邀兰州大学第二医院余静教授解读该研究。
研究背景
高血压是心脑血管疾病的主要危险因素。OSA诊断率较低，许多指南和科学声明都强调在临床上加强对高血压患者进行OSA的筛查和治疗。CPAP是OSA的一线治疗的方法，以维持睡眠期间气道通畅。然而在实际诊疗过程中，许多患者不愿意使用CPAP或者坚持治疗的依从性不高。
口腔矫治器（MAD）通过在睡眠中推进下颌骨来减少气道塌陷，这种方式能改善嗜睡和生活质量，并更好地被接受和容忍。由于之前这方面的研究较少，尚不清楚使用MAD治疗OSA是否能有效降低血压。因此，新加坡国立大学心脏中心设计了CRESCENT试验，旨在比较MAD与CPAP在具有高危心血管风险的中重度OSA合并高血压患者中的降压效果。
研究方法
该研究采取的是非效性的研究设计，最终共纳入了220例年龄≥40岁、具有高心血管风险、服用≥1种降压药物的中重度OSA合并高血压患者。高心血管危险包括患有以下任意一种以上疾病：糖尿病、卒中、冠心病、慢性肾脏病（CKD）和年龄在75岁或者以上。排除OSA已经有其他治疗、继发性高血压、MAD禁忌，以及30天内患有高血压危象、急性冠脉综合征和急性心力衰竭。这些患者被随机分配到MAD组（n=110）和CPAP组（n=110）。随访6个月。主要终点是比较从基线到6个月时患者的24小时平均血压的变化。
研究结果
首先，该研究发现，在随访6个月时，相比于使用CPAP，MAD组患者的佩戴依从性得到了显著提升，在夜间睡眠时间超过4小时和超过6小时的数据分析中，MAD组人数均高于CPAP组（图1）。
图1. MAD组有更高的治疗依从性 (over 6 mths)
随后，该研究对两组患者的24小时平均动脉血压进行了比较，结果显示，相比于CPAP组，MAD组降低24小时平均动脉血压（尤其是夜间收缩压）幅度更大（24小时平均动脉血压下降幅度，CPAP vs.MAD：0 vs.-2.5 mmHg；夜间收缩压下降幅度，CPAP vs. MAD：1 vs.-2.0 mmHg，图2）。同时，在6个月随访时，MAD组血压<120 mmHg的人数相较于基线时明显增多（基线vs.6个月随访时：32.7% vs.43.9%），而CPAP组则无明显变化（基线vs.6个月随访时：31.7% vs.31.7%，图3）。在降压效果方面，MAD不劣于CPAP。
图2. MAD和CPAP基线到6个月血压变化的情况
图3. MAD和CPAP治疗6个月前后患者收缩压<120 mmHg的比例变化
研究结论
MAD以及CPAP均可以在一定程度上降低OSA合并高血压患者的24小时平均动脉血压。同时，MAD在降低夜间血压和提高患者依从性方面均优于CPAP。
专家点评
余静 教授
随着对继发性高血压的筛查流程的完善，OSA在高血压患者中的检出率逐年增多，且关于两者之间的机制研究也不断深入。鉴于OSA与高血压之间的密切联系，国内外指南已经将治疗OSA纳入到高血压治疗的规范化流程中。虽然在临床中更加推荐使用无创的CPAP来治疗OSA，但是基于呼吸机的不便携带、吸氧管的牵制以及呼吸机较高的费用，CPAP的使用率并不高。相较于CPAP，MAD小巧且便于携带，对于睡眠的干扰较小，更能够提高患者治疗的依从性。
但是既往对于CPAP和MAD在治疗OSA比较的证据较少，该研究弥补了这一空白，通过对两组患者的跟踪随访，比较两组患者的血压变化情况，得到了两者都具有降压效果的结论。这一结论对于临床上推广使用MAD治疗OSA提供了理论依据，在未来，随着MAD的推广，OSA患者的血压症状将有可能得到更进一步的改善。
专家简介
余静 教授
兰州大学第二医院
教授/一级主任医师，博士研究生导师，兰大二院首席专家，高血压中心主任，心力衰竭中心主任。
中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医促会难治性高血压外周血管病专委会副主委，中国高血压联盟常务理事，中国医促会高血压病专业委员会常委，中国医师协会高血压专业委员会常委，中国心联盟高血压介入治疗工作委员会委员，中华医学会心血管专委会高血压学组委员，国家心血管病中心心力衰竭专病医联体甘肃中心主任，国家心血管病中心心力衰竭质控中心常委，国家心血管病中心心力衰竭专病医联体甘肃中心主任，甘肃省医师协会高血压专业委员会主任委员，甘肃省高血压质控中心主任，甘肃省医学会心血管分会副主任委员，甘肃省医学会内科学分会副主任委员，WHO《2021高血压药物治疗指南》专家委员会委员，《Circulation，Heart failure（中文版）副主编，《中华心力衰竭及心肌病杂志》副总编，《中华高血压杂志》编委，《J of Clinical Hypertension》编委。
403-14 - Mandibular Advancement Device Versus CPAP For Blood Pressure Reduction In Obstructive Sleep Apnea And High Cardiovascular Risk─ A Randomized Clinical Non-inferiority Trial. Presented at ACC.24.
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（来源：《国际循环》编辑部）
