来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

病历修改可能涉嫌篡改。作为医生，当遇到事情不要慌慌张张轻易改动病历，要好好想想前因后果、权衡利弊。

大家可以好好看看栏目中各种经典案例，比如从病历中被挑出的各种过错，明确各种规范要求，想想日常怎么“完善”病历才能合规合法不惹祸。

案件回顾

近日，网上一则新闻受到关注，报道称8月20日下午，浙江苍南县一男童发热在当地卫生院输液，回家后因感到身体不适紧急送医，最终抢救无效身亡。

根据卫生院门（急）诊病历记录，患儿为6岁男性，因受凉后发热2天于15:30就诊，体温最高达39℃，无咽痛、咳嗽、胸闷、胸痛等症状，入院时体温37.5℃，心率80次/分，咽部充血，扁桃体不大，未进行辅助检查。

诊断发热，急性上呼吸道感染，肠道菌群失调，给予葡萄糖注射液、维生素C和B6注射液、头孢曲松静脉输注治疗。输液结束后患儿返家，于当天晚上患儿被发现神志不清、面色苍灰、呼之不应被急诊送入县第三人民医院，入院时已无生命体征，经抢救无效最终临床死亡。

患儿父亲指出，“孩子在输液过程中虽然有意识，但已经感到严重不适，全身瘫软。”输液时孩子的爷爷奶奶将该情况报告给了卫生院的医护人员，但医护人员表示“没事的”，并未有所重视。孩子在注射前，并未进行“皮试”，也没有其他告知行为。

患儿父亲还指出，在向院方了解情况时，发现卫生院在病历上存在明显的“篡改嫌疑”。根据照片，卫生院第一次提供的病历上显示，就诊时间为8月20日15点30分，并注明检查结果为“两肺呼吸音清”；但该院第二次提供的病历上，则显示就诊时间为8月20日22点28分。并且，第二次病历上的检查结果也变为“两肺呼吸音粗”，增加“伴恶心呕吐，呕吐1次为胃内容物”等内容。

针对此事，9月27日，浙江苍南县卫生健康局发布情况通报，内容如下：

针对近期网上关于“男童输液后身亡医院承认修改病历”的信息，卫健局高度重视，对相关情况进行核实。现将情况通报如下：

患儿苏某某，男，5岁，2024年8月20日15时30分，由家属带至苍南县钱库镇中心卫生院就诊，当日16时55分完成诊疗后，未诉不适，由家属带离卫生院。当晚21时20分，家属将突发不适的患儿送至苍南县第三人民医院急救，经抢救无效死亡。患儿家属对钱库镇中心卫生院门诊病历资料、患儿死因提出异议。我局第一时间成立调查组，进行调查。

经查：2024年8月20日晚，钱库镇中心卫生院接诊医师对患儿苏某某门诊病历中“现病史”“体格检查”两处内容进行补正，对“主诉”“诊断”“药品、用量、用法”等内容均未作改动，依据《医疗纠纷预防和处理条例》，该行为属未按规定填写病历，我局已对该接诊医师立案调查。

经患儿家属申请，2024年8月28日司法鉴定机构对尸体进行解剖鉴定，9月20日司法鉴定机构出具《法医病理鉴定意见书》，鉴定意见为：符合感染引起弥漫性心肌炎，导致急性心力衰竭而死亡，不支持因过敏性休克而死亡。作为医疗行政主管部门，我局对患儿的死亡深表惋惜和同情，将依据调查结果依法依规处置，进一步规范诊疗行为。

篡改？还是修改？这是个问题

病历书写完可不可以修改？可以。很多管床的小伙伴都有一些相同的感受，在半夜迷迷糊糊中完成病历，改天一看错字连篇，“谬语连珠”。还有更心大的，在办理出院的时候审阅病程记录，发现各种低级错误（电子病历方便拷贝带来的副作用），没有办法就只能再修改。而住院病历到了病案室，仍旧会被病案老师挑错，然后医生们再到病案室修改。

对于电子病历，每个医院都有不同的管理，为不同的病历记录设定了完成和修改的时限，还有修改的权限，过了时限超过了权限就无法再进行修改了。即使是可以修改的情况，也要按照规定修改，签名并记录时间。

一般来说，病历需要在规定完成时间内完成，完成后通常就不能修改了。特别是门诊病历已经打印交付给患者，出院病历已经被复印封存，原始病历无论如何都不能再修改了。

下面这个表格，大家可以一起复习一下。

表.各项病历的完成时间

修改病历是可以的，但是如果是“篡改”就是违规的了，二者有什么区别呢？

临床工作中，病历书写“瑕疵”是很常见的，出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的，特别是复制粘贴的情况下，可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题，有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时，按照规定采用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内容，不改变记录原意。没有采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

而“篡改”则是通过增加、删除等手段对病历实质性内容进行更改。主要目的是掩盖诊疗过程中的错误或失误。其认定主要包括以下几个方面：

1.存在主观故意，为逃避医疗责任。采用不合理的修改手段，对病历内容进行删改，以掩盖医疗过错目的，以逃避医疗责任，就会被认定为篡改病历。

2.对病历实质性关键内容进行改动，如改动患者用药剂量，增加知情同意告知等内容，逃避医疗过错责任。

3.修改方式不合理。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，掩盖病历原始记录。

回到本事件中，卫健局在调查后做出的认定是医生对病历进行了“补正”，行为属于“未按规定填写病历”，并没有认定医生篡改病历。

主观推测一下事件，医生在忙碌的过程中使用模板录入了门诊病历，之所以如此推断就是因为要是能把病历写得这么全，多少都得依靠模板。然后，当得到患儿抢救的消息，医生内心恐慌，病历打开完善一下。对于两处修改，现病史增加呕吐应该是符合实际情况的，从用药上可以推断当时孩子的情况。而查体中修改了呼吸音粗的原因就可能有两种情况，一种是感觉诊断呼吸道感染缺乏依据，毕竟没有呼吸道症状，咽部扁桃体也不大，另一种就是确实是呼吸音有异常，只是当时医生没有修改模板。

无论当时医生修改病历主观意图是什么，从法律责任上来看，这种修改病历的程度和性质通常在鉴定中会被认定为过错，但是这种过错不会影响诊疗过程，与损害后果之间不成立因果关系，因此也不会增加赔偿额度。

卫生院到底有多大过错？

对于患儿家属来说，可能认为就是医院诊治有问题导致患儿死亡，主要是认为头孢输注没有皮试，导致患儿过敏而死。这个观点在经过尸检判断死因后被推翻，患儿是死于重症心肌炎。

重症心肌炎这种疾病发病率并不高，但对于儿童来说是个死亡率相当高的疾病，网络上报道死亡率高达90%。即使在早期即被识别确诊，积极实施救治，最终可能还是以死亡结局。

重症心肌炎大部分以病毒感染为主。一般情况下，患者多以发热、乏力、咳嗽、腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、抽搐等症状来表现，而非胸闷、心悸，所以很难与心脏联系起来。通常此病起病急、进展快，一般发病24~48小时内病情就会急剧恶化，出现心源性休克、急性左心衰竭等情况，危及孩子的生命。

患儿通常起病的症状就和呼吸道感染、胃肠炎的症状极其相似，很容易被误诊。而早期发现心肌炎通常需要心电图检查和心肌酶检查进行确认。一旦出现严重心律失常、心力衰竭时，可能已难以救治。

本事件中医生显然是没有考虑到心肌炎的可能，没有进行心电图和心肌酶的检查，甚至没有对发热患儿进行常规血液检查。查体时，没有对患儿的生命体征（血压、血氧）进行测量，就盲目输注大量液体和无指征使用抗菌药物。而输液过程中，患儿状态不佳，也被护士忽略，没有密切观察，再次进行评估，就允许患儿离院。

医生在诊疗过程中违反了诊疗常规，没有完善检查，未能谨慎观察评估患儿情况，导致患儿被误诊，延误诊疗抢救，医生存在明显的过失。

但是，考虑到心肌炎诊断的困难性，