药店经理人
全国定点药店，迎来“自查自纠”飞检
近日，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），包含全国范围内的定点药店。
根据《通知》，国家医保局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。相关部门结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。
《通知》要求，2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。
对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通;对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。
对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。各地工作中遇到重大问题，及时向国家医保局报告。
“药店骗保”11条红线，国家医保局重点发布
除了相关要求，国家医保局还发布了“定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版)”，问题清单共计11项，药店人士需重点关注。
虚构医药服务项目
1.收集并空刷参保人员医保凭证(社保卡、医保电子凭证)，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用。
诱导、协助虚假购药
2.诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用。
3.诱导参保人员空刷医保凭证,在未真实销售药品的情况下,将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用。尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用。
参与倒卖医保药品
4.明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付。
回流销售
5.通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。
为非定点医药机构进行医保结算
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。
串换项目
7.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。
串换药品
8.将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用。
将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
9.将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保基金结算。
10.将单方不予支付的中药饮片组合销售。
11.无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。
这3个骗保行为，相关人最高判无期徒刑
需要一提的是，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，虚构医药服务项目、串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，要对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
针对回流药销售，该文件明确，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
按照《刑法》相关规定，以诈骗罪定罪处罚，情节严重的，最高判无期徒刑。
以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚，情节严重的，最高判3-7年有期徒刑。
来源：药店经理人、国家医保局
作者：酒浅
