一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。
事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？
这一事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。
根据条款中严重心肌炎的定义，需满足三项条件：
心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；
持续不间断180天以上；
以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
孩子不满足以上要求。此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获得退还3年保费1.38万，而不是理赔50万元。
负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的。严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解，它到底严不严重？按照我们普通人来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度，这个案件是更应该赔付才对。
法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。
广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的，我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。
有业内人士直言，严苛条款实质是精算模型下的风险规避。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：
第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾，这层标准是医院来定的；
第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；
第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。
据悉，目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。对于这样的结果有人表示支持，也有人提出异议。
本案律师黄丹告诉记者，“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款其实并不是割裂，如果这个条款它是滞后的、不合理的，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”
对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从动态化条款更新机制开始：
“化解重疾险理赔难题，第一个是重疾险标准的问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年做一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。第二个方面，保险公司在理赔的时候要做到合规经营，温暖理赔，跟客户要有一个明确的交代。”
王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险的时候、在索赔的时候这个应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。
江枫渔火
保险公司就是无赖，开始不陪，官司输了赔，保险公司没有额外损失，万一官司赢了就不赔钱，这样没有任何惩罚措施的官司对保险公司没有震慑力，要让他加倍赔偿！
水无痕 回复 03-25 12:52
是的，你是明白人。一审输了，保险公司会上诉，二审维持了。保险一般就是踏实赔付了[得瑟]
晓哪个晓
保险不都是这不赔那不赔吗？
用户17xxx40
曝光哪一家，好避雷
你姥姥 回复 03-24 17:23
不都一样吗
lwd0518
这不是赔付矛盾的问题而是我们这个村里只想赚钱而不想赔钱的道德底线问题，这是现今无法解决的。
柳暗花明123
往往保险并不保险
西凉胡杨
这是保险特色！
兜里揣着钱
保险公司所有的条款都经不起推敲，只要打官司，保险公司基本上都输
美颜婺源
心肌炎不属重疾吧 如果是身故赔偿那就好赔不是
太阳阶梯 回复 03-27 12:11
爆发性心肌炎就是重症，在爆发期死亡率80%，通常死于24小时内，百科上查的。至于保险认为它是不是重症就不知道了，也许对保险来说，所以病都没有重症，就可以不赔钱
9347115
就这么开心的赚到了48万多[鼓掌][鼓掌][笑着哭][笑着哭][点赞][点赞]
baba 回复 9347115 03-25 10:22
你的话语算讽刺吗？多多理解讽刺的含义吧，稍稍有点文化的都不会认为你的语法正确
9347115 回复 03-25 10:12
你的智商低到，看不出来，这是在讽刺保险公司么？？
用户17xxx10
交些钱弄个心理安慰，多值
农人语
哇塞！还要严重的才能赔付，TMD不严重会死人吗？所以，这也不赔那也不赔基本都是所谓的保险公司常态，除了国家规定的险种，其它的还是谨慎购买吧！
小LO
人都死了，还不严重，最严重的心肌炎了
吉祥
国内的保险[屎][屎][屎]
又一个五年
这也不赔那也不赔
丫丫宝宝
保险公司就tmd一群骗子
carl
严重心肌炎持续180天才陪。意思就是能撑过180天的说明不严重，所以不陪。没撑过去的，说明严重但不符合持续180天的条件所以也不陪。真是高
王者天下
夺命的病，还不严重吗？
千杯敬余生
啥保险也不说，无耻文章
用户13xxx37
这不赔那不赔
nnnyzx
都习惯了[滑稽笑]
揣摩专业形式
孩子刚出生就买保险！这有点让我反思！是不是孩子出生时，医院已经告知具有先天的问题？
太阳阶梯 回复 03-27 12:14
流感诱发的，要是先天的保险就会找这借口了。毕竟先天病拒赔比重症更有说服力
尘崶D眷戀 回复 03-30 01:07
你智商不足以评论！出生就买保险多的是！
一凡人
诈骗集团
用户17xxx60
保险就是坑！不能参保
用户14xxx79
无赖，无耻，没人性
红色公爵
投保人目的就是什么都要陪，保险公司目的是不赔。法院做仲裁咧
籽宰氚尚
保险等于骗子！
用户10xxx51
保险公司不是慈善机构，公司是要盈利的！
一个俗人
这也不赔，
临安Lebron
保险公司意思是让你再买一份意外险。那些急症死亡的，比如猝死啥的，就算意外。天下的保险公司都不是好鸟。
红色公爵 回复 03-31 01:46
病死的不算意外………是医院开死亡证明的不算意外。是刑警队交警队开具死亡证明的才是意外
用户10xxx93
现在还有买保险的？