原发性肝癌指的是来源于肝脏本身的肿瘤。包括来源于肝脏细胞的肿瘤，称HCC；还有一部分是来源于胆管细胞的肿瘤，这是胆管细胞来源的肝癌；还有一部分是混合性，就是混合有肝细胞和胆管细胞的肝癌；目前临床上治疗晚期肝癌以姑息治疗和放射治疗为主，即通过对症治疗，以减轻患者的痛苦，提高生存质量。

放疗的目的：

放疗目的分为根治性、姑息性和辅助性(术前或术后)放疗。小肝细胞肝癌的SBRT应该以根治性为目的。除此之外，中晚期肝细胞肝癌的放疗基本上属于姑息性放疗。姑息性放疗目的是减轻患者疼痛、梗阻或出血等症状，或使得肿瘤发展减缓，从而有效延长患者生存期。对局限于肝内的中晚期肝细胞肝癌，通过姑息性放疗，一部分患者可出现肿瘤缩小或降期，从而获得手术切除的机会(包括肝移植)，属于转化治疗。对于窄切缘或裸切缘术后的肝细胞肝癌患者，术后辅助放疗可降低复发率，提高OS率。

放疗靶区确定：

原发性肝细胞肝癌不仅会浸润周围的肝组织，还会通过淋巴管途径转移。因此，我们把肿瘤靶区视为两部分，一部分是肉眼或影像学上的可见病灶(GTV)；另一部分是肉眼或影像学上看不见的病灶，需借助显微镜方能看到肿瘤细胞，或成为日后复发转移的常见区域，称为亚临床灶，如肿瘤边缘的微浸润灶和潜在转移危险的淋巴结引流区。放疗科医生把亚临床灶和可见病灶合在一起，统称为CTV。

肝细胞肝癌出现淋巴引流区转移相当少见，因此，CTV一般不包括淋巴引流区。对于已经出现淋巴结转移的患者，CTV应包括其所在的淋巴引流区。其余情况(如局限于肝内、癌栓、肾上腺转移、肺转移等)的CTV根据不同的照射技术，在影像学可见病灶的基础上外扩0~4 mm。肝内病灶的GTV勾画必须结合动脉相、静脉相互相参考；MRI对肝内病灶显示较清楚，PET-CT可以了解肝外病灶情况，GTV勾画应尽量参考多种影像学资料。肝癌放疗野设计的一个重要原则是充分利用正常肝组织所具有的强大再生能力。在设计放射野时，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，让这部分正常肝组织在大部分肝脏受到照射情况下得以再生。

放疗剂量确定：

必须明确以下3个问题：肿瘤受量；肿瘤周围正常组织受量；非常规分割剂量如何换算为常规分割剂量。SBRT属于根治性放疗，最佳的剂量分割模式目前还没有统一的标准，文献报道的放疗剂量跨度很大，总剂量24~60 Gy，分割次数3~10次。有研究认为高剂量的照射能提高治疗效果，比如Jang等报道82例行SBRT的肝癌患者，其中高剂量组(>54 Gy分3次)的4.5年LC率和OS率分别为100%和68%，明显高于低剂量组。

也有研究显示较低剂量的照射也能取得较好的效果，比如日本报道185例小肝细胞肝癌患者，总剂量为40 Gy或35 Gy，分5次照射，3年LC率和OS率分别为91%和70%。我们建议在肝脏及周围脏器可耐受的前提下，尽量给予较高的照射剂量。对姑息性放疗的肝细胞肝癌患者，肿瘤的放疗剂量取决于全肝和(或)周围脏器的耐受量。肝脏放射耐受剂量视患者肝功能情况及每次的分割剂量有所不同。

正常肝体积也是影响因素。肝功能为Child-Pugh A者，3DCRT时常规分割放疗全肝耐受量为28~30 Gy，或非常规分割放疗全肝耐受量为23 Gy (4~8 Gy/次)，或常规分割放疗肝脏耐受量V30<60%；SBRT时，正常肝体积>700 cm3<15 Gy分3次，或正常肝体积>800 cm3<18 Gy分3次，这些剂量是安全的。肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受剂量明显下降。由于亚洲肝细胞肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道静脉扩张和凝血功能较差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG的推荐剂量。