这段时间，因为德谷门冬胰岛素已经不在医保报销目录里面，很多原来使用德谷门冬胰岛素的糖尿病患者发现，医生把他们原来使用的德谷门冬胰岛素替换成了甘精胰岛素，有的患者就过来咨询：能不能这样替代？这样的替代合不合理？是否会影响血糖的控制？今天我们就来聊聊胰岛素，看完之后您就知道如何选用胰岛素了
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌减少或胰岛素的生物作用减弱，或两者这两种因素兼而有之引起的。长期高血糖会导致心脑肾、血管、神经、眼底等各种组织器官的慢性损害和功能障碍。 根据相关的国际研究：到2045年，全球糖尿病患者较2019年将增长51%。目前，我国临床糖尿病的防治主要有五大措施，也就是俗称的防治糖尿病的“五驾马车”：1、糖尿病教育：让更多的人认识糖尿病及其并发症和危害，掌握糖预防和治疗糖尿病知识；2、生活方式调整和饮食控制：通过健康的生活方式，达到预防和治疗糖尿病的目的；3、运动治疗；4、药物治疗；5、血糖监测。其中药物治疗包括口服降糖药和注射降糖药物两大类；注射降糖药最常用就是胰岛素；
根据起效时间和作用持续时间的不同，胰岛素（包括胰岛素类似物）可分为：
一、速效胰岛素（也称超短效胰岛素）：
起效快速，持续时间短，注射后5~15分钟发挥药效，高峰时间持续30-45分钟，持续降糖作用2~4小时；它能够快速降低餐后血糖水平，以应对进食后产生的血糖高峰。常用的有：诺和锐（门冬胰岛素）、优泌乐（赖脯胰岛素）等；快速起效和较短持续时间使其更适合用于控制进餐后的血糖峰值。临床上常与长效胰岛素联合使用，一般在餐前0~15分钟或餐后立即皮下注射，餐后超过20分钟不能再注射；适合一型糖尿病和二型糖尿病，特别是老年糖尿病患者。
二、短效胰岛素 ：短效胰岛素与快速作用型胰岛素的作用类似，但相对慢一些。它通常在注射后15~30分钟发挥药效，高峰时间是2~4小时，持续降糖作用约5~8小时；最初使用的短效胰岛素是普通胰岛素，目前采用的短效胰岛素基本都是人工基因技术合成的人胰岛素。短效胰岛素都被称为R，临床上常用的包括诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R。短效胰岛素推荐在餐前30分钟注射，这样可以起到一个比较好的降糖效果，并且能够防止低血糖的发生。短效胰岛素的副作用是容易出现低血糖、体重增加，如果忘记注射，不能在餐后进行补充注射。
餐时胰岛素：速效和短效胰岛素也称为餐时胰岛素，其作用机制是模拟胰岛素的自然分泌方式，当食物被消化吸收时，胰岛素也被吸收进入体内来应对餐后血糖的升高。这样可以帮助控制餐后的血糖水平过高，同时也可以避免血糖过低。餐时胰岛素虽然能够很好控制餐后血糖，但是却无法覆盖全天血糖，不能很好地控制空腹血糖。餐时胰岛素，也可以临时使用，比如当我们外出聚餐时，计划增加进食量，为避免血糖过高，可以携带短效、速效型的胰岛素，在餐前使用；
三、中效胰岛素：
降糖作用持续时间介于短效和长效胰岛素之间，皮下注射后1~3个小时起效，药效高峰可维持6-8个小时，降糖作用能持续10-16个小时。中效胰岛素一般多在早餐前30分钟皮下注射，起到降低基础血糖的作用；或者是晚餐前30分钟或睡前皮下注射，用来控制夜间以及第2天清晨的空腹血糖。但和长效胰岛素相比，中效胰岛素的降糖稳定性略差，出现低血糖的风险也高于长效胰岛素，临床使用有逐渐减少的趋势。常用的中效胰岛素有：诺和灵N（人胰岛素）和优泌林N(精蛋白锌重组人胰岛素)、甘舒霖N（低精蛋白重组人胰岛素注射液）、中效胰岛素N；中效胰岛素注射之前需要摇匀。一般情况，中效胰岛素不单独使用，而是联合短效胰岛素或者口服降糖药物使用，以保持空腹和餐后血糖的良好控制.如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林30R等，都是短效和中效胰岛素混合的产物。
四、长效胰岛素：长效胰岛素是一类缓慢释放的胰岛素药物，无明显作用高峰，起效时间一般在3～4h，8～10h达峰，降糖作用可持续长达20h，常在睡前皮下注射，用于提供持久的胰岛素覆盖，以控制基础血糖水平，主要是降低空腹血糖。长效胰岛素包括精蛋白锌胰岛素注射液和长效胰岛素类似物。长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素，长效胰岛素类似物提供的基础胰岛素水平比较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少。
基础胰岛素 ：中效和长效胰岛素又称为基础胰岛素；基础胰岛素是指：全天24小时能够持续提供胰岛素覆盖，以维持稳定的血糖水平。基础胰岛素的作用是模拟人体自然分泌的胰岛素，通过持续缓慢地释放来保持血糖水平的稳定。这种类型的胰岛素不会迅速降低血糖，而是在胰岛素注射后逐渐发挥作用，并持续一段时间。
与餐时胰岛素用于控制餐后血糖以应对进食时的血糖峰值不同，基础胰岛素专门用于提供全天持续的胰岛素覆盖，保持全天血糖水平的稳定。需要注意的是，基础胰岛素通常需要与餐时胰岛素结合使用，才能更好地控制餐后和空腹的血糖水平，保持血糖稳定；
五、预混胰岛素是：速效胰岛素或短效胰岛素和中效胰岛素按照一定比例混合的混合物。其作用是降低餐后血糖和下一顿的餐前血糖。有短效胰岛素与中效胰岛素的混合，也有速效胰岛素类似物和中效胰岛素的混合。
“短效胰岛素与中效胰岛素的混合”和“速效胰岛素类似物和中效胰岛素的混合”的区别：
一个是短效与中效的混合，一个是速效与中效的混合；其中主要区别就在短效与速效部分：短效部分起效慢（多在30分钟后），作用时间长（持续6--8小时），峰值时间迟（在注射后2--4小时）；而速效胰岛素类似物，起效快（5--10分钟），作用时间短（3--5小时），峰值出现早（在注射后1--3小时）。
1、短效与中效混合的制剂有：
诺和灵30R、诺和灵50R（诺和诺德公司生产的）；重和林M30（拜耳公司生产的）；优泌林70/30（礼来公司生产的）；甘舒霖30R、甘舒霖50R（通化东宝公司生产的）；优思灵30/70、优思灵50（联邦制药公司生产的），等等。
2、速效胰岛素类似物与中效的混合制剂有：
诺和诺德公司生产的：诺和锐30、诺和锐50；礼来公司生产的：优泌乐25、优泌乐50；通化东宝公司生产的：速秀霖25，等等。 大多数专家认为预混胰岛素是适合中国糖尿病患者的初始胰岛素治疗方案之一，一般一天1--2次注射（诺和锐30/50,可以一天三次），比三餐前注射餐时胰岛素+睡前注射长效胰岛素的一天四次的治疗方案，更简单、方便，依从性好，是目前中国糖尿病患者使用最多的胰岛素治疗方案。
但是预混胰岛素也是有缺点的：在预混胰岛素中，当预混胰岛素中的短效胰岛素部分控制餐后血糖的作用还没有完全消失时，中效胰岛素也开始发挥作用，也就是餐时成分与基础成分相互干扰、效应叠加，导致降糖作用的增加和延长，即“肩效应”，容易诱发餐后低血糖。
六、双胰岛素：德谷门冬胰岛素
双胰岛素制剂最接近生理性胰岛素分泌，可避免预混胰岛素产生低血糖风险，避免长效胰岛素餐后血糖控制不佳的缺点，也可减少注射负担。 德谷门冬双胰岛素为全球首个双胰岛素制剂，首个由70%的新一代超长效胰岛素类似物德谷胰岛素和30%的速效胰岛素类似物门冬胰岛素组合成的可溶性双胰岛素，为无色、无浑浊液体，注射时无需摇匀；无论在制剂中或皮下注射后，德谷胰岛素组分和门冬胰岛素组分，均可保持独立的化学稳定性，并各自发挥作用；
德谷门冬双胰岛素注射入体内后：速效的门冬胰岛素迅速解离，并迅速被吸收，独立发挥快速作降糖用，1h内即可达峰，随后被快速代谢，达到平稳降低餐后血糖的目的；超长效的德谷胰岛素则缓慢和持续地发挥降糖作用：德谷胰岛素的半衰期是甘精胰岛素的2倍，可持续作用24小时，平稳控制空腹血糖。
德谷门冬双胰岛素每日一次给药，2至3天达到稳定的血药浓度后，其降糖作用时间可持续覆盖超过24小时。德谷门冬双胰岛素，只要每天注射总剂量不变，每天注射一次或者两次，基础组分的稳态血药浓度不会发生变化。
1、德谷门冬双胰岛素的优点：
与预混胰岛素比较，德谷门冬胰岛素可更好地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖的发生；与基础胰岛素相比，德谷门冬胰岛素血糖控制更优且不增加低血糖风险；与基础 ‑ 餐时给药方案相比，在达到相同疗效的前提下，低血糖风险更低、注射次数和剂量更少。
2、使用德谷门冬双胰岛素 注意事项
1）、仅供皮下注射：不得静脉、肌内注射，也不得经胰岛素输注泵给药。禁用于德谷胰岛素、门冬胰岛素过敏者。2）、妊娠期以及18岁以下儿童糖尿病的不得使用；3）、可用于老年患者：但需要加强血糖监测，并个体化调整胰岛素的使用剂量。4）、患者改用其他类型、品牌或生产商的胰岛素时，必须在严密的医疗监测下进行，可能需要重新调整胰岛素的使用剂量。5）、也有可能发生低血糖：在漏餐或无计划的剧烈体育运动时，可能会引起低血糖。
各种胰岛素应该如何选择？
胰岛素具有调节葡萄糖代谢，抑制肝糖异生及肝糖输出的作用, 是临床常用而又特别有效的降糖药。临床上胰岛素的种类、剂型众多，应该如何选择呢？
具体胰岛素类型的选择，需要根据患者的综合情况来制定个性化的治疗方案。 一般而言：1、如果患者以空腹血糖升高为主，可以选择长效基础胰岛素，一天只需要在睡前皮下注射一次即可。2、对于空腹和餐后均升高、或单用基础胰岛素血糖控制不好的患者，可选择预混胰岛素类似物，一般情况下，一天注射2次。3、如果每日1次基础胰岛素或每日2次预混胰岛素仍不能有效控制血糖，则可采取“1+3”方案（即睡前1针基础胰岛素+3针餐时胰岛素）或每日3次预混胰岛素方案。4、如果使用上述方案，仍然不能控制血糖，或上调剂量后又频繁出现低血糖，或不愿意每日多次注射的患者，可以选择德谷门冬胰岛素；
