编者按：在2型糖尿病（T2DM）治疗中，尤其对于老年患者，血糖控制的复杂性往往因多种并发症和合并多重用药而增加。本文中，解放军总医院第八医学中心申晶教授结合其临床诊疗中遇到的一个病例，探讨了在口服降糖药联合基础胰岛素治疗未能达标的情况下，如何通过使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液简化治疗方案，优化血糖控制，以期为临床医生面对类似患者管理时提供参考。
患者基本信息
患者女性，74岁，主因“发现血糖高31年，血糖波动大1周”来院就诊。
01
现病史
患者有T2DM病史31年，曾先后多次调整降糖方案，此次就诊前口服二甲双胍0.5 g tid、格列齐特缓释片60 mg qd、达格列净10 mg qd、阿卡波糖50 mg tid，同时联合皮下注射甘精胰岛素10u hs控制血糖，但血糖控制仍不理想，近1周于家中自测指血糖提示空腹血糖（FPG）波动于8~10 mmol/L，餐后2小时血糖（2h PPG）波动于10~14 mmol/L。
02
既往史
有高血压病病史31年，曾间断服用降压药物，目前停用，自我监测血压波动于130~140/80~90 mmHg。有血症紊乱病史21年，目前服用阿托伐他汀钙片20 mg qd。因冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉支架植入术后病史1年，长期服用阿司匹林肠溶片0.1 g qd、硫酸氢氯吡格雷75 mg qd、单硝酸异山梨酯缓释片40 mg qd。
03
体格检查
身高157 cm，体重52 kg，体重指数（BMI）21.1 kg/m2，腰围82 cm，血压140/67 mmHg。
04
实验室检查
FPG 7.4 mmol/L，空腹C肽3.8 ng/ml，2h PPG 12.2 mmol/L，餐后2h C肽5.2 ng/ml。糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%。甘油三酯2.16 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.93 mmol/L。尿糖（+++），尿微量白蛋白82 mg/g。血常规、便常规、肝功能、肾功能、心肌酶谱、脑利钠肽（BNP）、电解质未见异常。
05
辅助检查
心电图示窦性心律，异常Q波。24小时动态心电图示窦性心律，偶发房性早搏（部分未下传心室），阵发性房性心动过速，偶发交界性早搏；偶发室性早搏，ST段改变（心率快时）。胸部CT提示两肺细支气管炎，右肺多发微小结节。腹部超声提示右肾囊肿。血管超声提示双侧颈动脉斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成，双下肢动脉斑块形成。踝肱指数（ABI）右0.96，左0.88。骨密度提示骨量减少。眼科检查提示白内障、黄斑前膜。
06
入院诊断
T2DM，糖尿病性大血管病变，高血压病2级（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后，血脂紊乱，肺结节，肾囊肿（右），白内障，骨量减少。
治疗策略调整及效果
该患者为74岁老年女性，T2DM病史31年，病程长且并发症/合并症多，已确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后，用药种类多。目前使用多种口服降糖药（达格列净、二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖）联合基础胰岛素皮下注射控制血糖，但血糖仍然控制不佳。患者每月发生低血糖2~3次，血糖最低为3.8 mmol/L，血糖存在较大波动。
根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[1]，基础胰岛素胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）复方制剂是一级推荐的胰岛素治疗选择之一。鉴于老年人群的特殊性，更加强调分层管理，降糖方案个体化，强调关注血糖波动、安全性的优先地位，强调治疗方案简单。
因此，该患者的治疗需求是尽可能简化治疗方案，同时优化达标。根据患者特征，为其设定血糖控制目标为HbA1c<7.0%，以减少糖尿病并发症风险。优化其口服降糖药的种类，改为皮下注射德谷胰岛素利拉鲁肽注射液12iu qd，以减少低血糖风险，提高治疗达标率。鉴于患者PPG控制不佳，饮食结构中碳水化合物占比较高，嘱其继续服用阿卡波糖片50 mg tid，针对性地控制餐后高血糖。
调整治疗方案后，患者血糖水平逐渐趋于稳定，FPG及PPG均有所下降，且未再发生低血糖事件。住院第6天，FPG已降至5.9 mmol/L，PPG降至7.2 mmol/L，较前明显改善。出院时持续葡萄糖监测（CGM）显示，患者24小时血糖波动减少，整体血糖控制良好（图1）。嘱其继续维持现有降糖方案不变，无需调整剂量。
图1. 调整治疗方案后，CGM血糖监测结果：出院时
随访3个月后，患者CGM数据进一步确认治疗方案的有效性，HbA1c预估为5.85%，已降至目标范围内，低血糖发生率明显降低，血糖控制平稳（图2），证实了治疗方案调整的有效性和持久性。
图2. 调整治疗方案后，CGM血糖监测结果：随访3个月时
思考：降糖方案化繁为简后，为何患者血糖能够达标并长期平稳控制？
老年T2DM患者的治疗需综合考虑多种因素，包括并发症、多药并用、低血糖风险等，简化治疗方案、优化药物选择，有助于提高患者的依从性和生活质量。
01
机制互补，增效减副
从作用机制来看，基础胰岛素可作用于脂肪组织、骨骼肌以增加葡萄糖摄取，作用于肝脏以减少葡萄糖生成；而GLP-1RA可作用于胰腺，以葡萄糖依赖方式促进胰岛素分泌、减少胰高糖素分泌，恢复胰岛素第一时相分泌，还可减少胃排空。两者协同可起到机制互补、靶向调节，降低FPG和PPG，并减少低血糖发生，恢复机体葡萄糖稳态（图3）[5]。
图3. 胰岛素与GLP-1RA联合治疗机制互补、靶向作用，调节葡萄糖稳态
02
强效降糖且疗效持久
2024年ADA指南将德谷胰岛素利拉鲁肽分类为降糖效果非常高的降糖药物，并引用DUAL Ⅷ研究：对于口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者，与起始基础胰岛素相比，起始德谷胰岛素利拉鲁肽治疗具有更持久的降糖效果[3]。该研究显示，与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素利拉鲁肽治疗的患者维持HbA1c<7%的时间更持久，有助于改善治疗惰性（图4）[6]。
图4. DUAL Ⅷ研究的主要终点
03
多重心血管获益
德谷胰岛素利拉鲁肽作为全球首个基础胰岛素GLP-1RA联合制剂，具有强效降糖、低血糖风险低、胃肠道不良反应少和减轻体重的多种临床获益。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽还可改善胰岛β细胞功能和心血管风险标志物，包括降低收缩压、LDL-C、游离脂肪酸和BNP水平等[7,8]，真正实现强效降糖、优质达标。
该患者后续治疗中，还需关注以下几点：
继续密切监测血糖，根据血糖变化及时调整治疗方案；
关注并发症和合并症的进展情况，及时进行相应的治疗和管理；
加强健康教育，提高其对糖尿病的认识和自我管理能力，包括饮食控制、适量运动等；
定期进行全面的身体检查，评估整体健康状况。
总之，对于血糖控制不达标且存在多种并发症的患者，需要综合考虑其具体情况，制定个体化的治疗方案，并加强监测和管理，以提高治疗效果，减少并发症的发生，改善生活质量。
结语
综上所述，针对该患者口服降糖药联合基础胰岛素血糖控制不达标的情况，通过调整治疗方案，采用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合阿卡波糖治疗，不仅简化了治疗方案，还显著改善了血糖控制，降低了低血糖的发生风险，同时综合考量患者心血管并发症发生风险的管控，提高患者生活质量及治疗安全达标。德谷胰岛素利拉鲁肽是全球首个基础胰岛素GLP-1RA联合制剂，具有强效降糖、快速达标、疗效持久、兼顾餐后和多重获益的优势。相信随着临床经验的不断积累，更多T2DM患者将从这种简化但不简单的治疗方案中获益。
参考文献
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1. 国家老年医学中心, 等. 中华老年医学杂志. 2024; 43(2): 105-147.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中华心血管病杂志. 2023; 51(3): 221-255.
3. ADA Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024; 47(Suppl_1): S158-S178.
4.《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 中华糖尿病杂志. 2023; 15(3): 209-215.
5. Del Prato S. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(11): 856-858.
6. Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(8): 596-605.
7. Holst JJ, et al. J Diabetes Sci Technol. 2016; 10(2): 389-397.
8. Vilsbøll T, et al. Diabetes Obes Metab. 2019; 21(6): 1506-1512.
