季某某，男，47岁，2023年11月13日初诊。四肢反复发作结节性痒疹6年余，多方求治不佳。患者形体壮实，口干苦，瘙痒剧烈难忍，烦躁，大便稍干，寐欠佳。刻下症见：四肢伸侧多发半球形坚硬之结节性丘疹，呈暗褐色，肥厚粗糙，伴见脱屑、抓痕、血痂。舌暗红，苔白厚，脉沉细弦。 辨证：少阳阳明病。 治则：和解少阳，清阳明热，和血止痒。 拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤合全蝎方加减。 处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，生龙骨30g，先煎十分钟，生牡蛎30g，先煎十分钟，桂枝10g，茯苓15g，白鲜皮15g，大黄6g，苦参10g，威灵仙10g，全蝎6g，皂角刺10g，白蒺藜15g，炒枳壳10g，7剂，水煎服。 一周后复诊：药后瘙痒稍减，夜间仍痒甚。前方去大黄，加蜈蚣2条，熟大黄15g，瓦楞子30g，先煎十分钟，7剂。 11月21日三诊：瘙痒再减，结节较前平塌，夜间大有好转，皮疹干燥，大便通畅。前方去熟大黄、白蒺藜、炒枳壳，加槐花15g，紫草15g，生薏苡仁30g，7剂。 11月28日四诊：瘙痒减轻八九，结节明显较前平塌。前方加首乌藤10g，鬼箭羽15g，地肤子20g，7剂，继续治疗。 体会：柴胡加龙牡汤体质介于大柴汤与小柴胡汤之间，体质偏于实，胸胁苦满，心下抵抗，心下膨满，腹部多见脐部动悸，或是柴胡体质加失精家。病机是少阳阳明太阴证热郁水饮证。本案患者形体偏壮实，口干苦，大便干，似属大柴胡汤证，但患者焦虑、烦躁明显，《难经》云：“重阴必癫，重阳必狂。”仍考虑给予柴胡加龙骨牡蛎汤，此方既有小柴胡之疏肝利胆，又有苓桂姜枣汤之强心阳化水饮降冲气，既有龙骨牡蛎之镇降以防疏达太过而水气上冲，又有柴胡、桂枝、大黄三味上中下调理以解三焦之滞塞，故用于寒热并见，虚实并存者，因体质不虚，去人参、大枣等养正之品。全蝎方为赵炳南老中医经验方，该方功能息风止痒、除湿解毒，对于各种顽固性瘙痒性皮肤病疗效显著。临床常用。但必须注意本方适合体质偏实者，体虚之人慎用。 所谓顽症，可能按常规思路和治法无效，换个思路，透析病机的复杂关系，不落窠臼，采用寒热并用，扶正祛邪、攻补兼施、和解内外、协调上下等治法，顽症的治疗或许就没哪么难！ 因案化方，由案立法！谢谢您读案。觉得我的医案对您有帮助，就请点个关注，进主页还有1000多篇精彩医案等着您！