导 语

这个案例值得所有医护警惕！一位老年患者，因病住进了重庆大学某附属医院的呼吸与危重症医学科。因患者患有低蛋白血症，于是，医生让患者家属去外面药店购买了六瓶人血白蛋白。结果，这位患者输液后，出现了高烧、呼吸急促等症状。家属检查发现，护士输入的根本不是人血白蛋白，而是人免疫球蛋白，是输错了药。并且，这错输的药物，还是过期两年的。目前，当地卫健委和市监，已经介入调查。医院亦将此事定性为III类不良事件。该科室及当事护士违反住院患者使用自备药品管理制度、查对制度，对其作出检查并扣除相应绩效。科室护士长落实监管责任不力，全院通报批评。01什么是III类不良事件？指该事件未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。人血白蛋白，可以增加血容量和维持血浆胶体渗透压。白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。它能够提供养分，组织蛋白和血浆蛋白可以互相转化。在碳代谢障碍时，白蛋白可以作为碳源为组织提供足够的氧气。人体免疫球蛋白，是从健康人的血浆中提取的。注射免疫球蛋白是一种被动免疫疗法，它是把免疫球蛋白内含有大量的抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时的免疫保护状态。虽然都是“蛋白”，但两者天壤之别。也因此，医院才定性为III类不良事件。02面对生命必须百倍谨慎看到医院回应后，网友提出了自己的疑问：“这是剧本吧？现在怎么还会发生这种低级错误？”“我们医院接收这种自备贵重药品会要求外盒写上患者姓名，使用时要求家属核对后签字。我们医护人员的私人物品不允许使用药品保存的冰箱。不明白一个大学附属医院怎么会犯这样的错误？”其实，对于医护人员来说，这是每一个临床工作人员都不愿意看到的不良事件。由于病情需要，医生让患者家属从药店买白蛋白是非常常见的，因为白蛋白比较贵重，考虑到药占比等原因，大医院也不能避免。不过这次用错药的不良事件，暴露出的4个问题，各位同行一定要重视：1.冰箱管理：为何过期的药品会出现在科室的冰箱里面？这是不是意味着科室冰箱的管理存在漏洞，未进行定期检查？2.查对制度：如此低级的错误不应该发生，不管有没有给患者带来实际性的伤害，涉事护士都难辞其咎，忙并不是推脱错误的借口。3.相似药管理：为什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白？还不是相似药惹的祸？二者外观相似，在冰箱里要有标识，分开放置。4.护理人力不足：涉事科室护士长自己就承认了，护理人力不足，当事护士忙中出错，出了事。就像士兵擦枪必须验弹匣一样，一个铁的制度，不能将其视作儿戏。漠视他人的生命与健康，拿自己的前程和命运大意失荆州，实在是不应该。03犯并不可怕，但要接受教训如今患者的权利意识在逐渐觉醒，遗憾的是，与之相比，我们许多医护的职业警觉性，却还在沉睡。毫不避讳的说，这二者形成的强烈反差，也是当今医患冲突久治不愈的一个不可忽视的重要原因。另一方面，医院是不是也有要深思的地方？医护人员跟病人严重失衡，有时候护士一个人要治疗几十个病号，人的精力是有限的。都说不要忙中出错，但科学而言，忙了一定会出错。医院诚恳认错并及时处理，这一点，的确不错。也我们的主流媒体，不要偏执地认为偶发的一个医疗不良事件，就代表了整个医疗行业。最后，临小助想借用张勇律师的一段话，作为结束。“作为患方，应当理解医疗损害责任的构成前提，辩证性的接纳网上的信息，不要一味的以“自认为”的标准来衡量医方的过错公立医院是国家非营利性机构，不能花钱看病的时候是计划经济、国家定价，赔偿的时候又变成了市场定价。”来源：综合整理自老叶说医、丁香园、天天630新闻等网路版权归原作者所有，如有侵权请联系微信号nursing-school进行删除。