【原文】迟某，男，50岁。

其病为腰酸，两足酸痛，恶寒怕冷，行路则觉两腿发沉。

切其脉沉缓无力，视其舌硕大，苔则白滑。

【研读】

从医案中看出，患者的主要症状为腰腿酸痛，并伴有恶寒怕冷、两腿发沉。

《伤寒论》和《金匮要略》中涉及腰腿痛、恶寒的有太阳病证及少阴病证。

太阳病证的腰腿痛、恶寒以脉浮为主，少阴病证的腰腿痛、恶寒以脉沉为主，结合患者脉象来看，患者为脉沉缓无力，说明此腰腿痛、恶寒与太阳无关，属病在少阴。

病在少阴的腰腿疼痛、两腿发沉有两种方证：

1、真武汤证。

《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

汤方：茯苓，芍药，生姜(切)，白术，附子(炮，去皮，破八片)。

上五味，以水煮，去滓，温服，日三服。

2、甘姜苓术汤证。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”

汤方：甘草，白术，干姜，茯苓。

以上四味，以水煮，分温三服，腰中即温。

以上这两个方证各有各的特点：

真武汤证为病在少阴肾气不足，水邪泛滥，其特点为腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛，其治疗以温补肾气，利水为主；

甘姜苓术汤证为病在少阴肾气为外来的冷湿之气所伤，为肾着之病，还没有伤到少阴肾脏本身，其特点为腰以下冷痛、身体重、腹重、小便自利、饮食如故，其治疗为健脾气以祛冷湿。

结合患者舌硕大、苔白滑、无小便不利、无下利的症状特点，患者的腰腿痛、两腿发沉应为着之病，为甘姜苓术汤证。

这里需要注意的是，如果患者腰腿酸痛、两腿无力且少腹拘急，则为八味肾气丸证。

八味肾气丸证为病在少阴肾水不足，为虚劳之病，其特点为腰痛、少腹拘急、小便不利，其治疗以温补肾水为主。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

八味肾气丸方：干地黄，山药、山茱萸，泽泻、丹皮、茯苓，桂枝、附子(炮)。

上八味末之，炼蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。

我们看看医案中的医生如何辨证施治。

【原文】沉为阴脉，属少阴阳气虚也；缓为湿脉，属太阴脾阳不振也。

本证为《金匮》所述肾着之病，为疏：茯苓，白术，干姜，炙甘草。

此方服至第十二剂，则两足变热，恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之症皆愈。医案中医生开出的也是甘姜苓术汤。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不要照搬使用本案中的处方，如有需要，应前往医院诊治，以免贻误病情。