第61届欧洲肾脏病协会ERA年会于2024年5月23日至26日在瑞典斯德哥尔摩举行，今年的会议主题是“重新思考肾脏健康和改革肾脏护理（Rethinking Kidney Health and Transforming Kidney Care）”。
本次大会评选出了 TOP 10 研究，中国医学论坛报特邀东部战区总医院刘志红院士团队，对TOP 10 研究进行深入解读。
作者：东部战区总医院 国家肾脏疾病临床研究中心 全军肾脏病研究所 董建华
低频次初始血液透析方案未增加患者死亡风险血液透析（HD）的治疗频次仍然是一个有争议的话题。HD治疗频次不再是固定的每周三次，递增式HD治疗已逐步成为主流模式。然而，因社会经济因素或个人意愿，部分终末期肾病患者（ESRD）仍然选择与残余肾功能无关的每周两次透析方案。
年5月25日，第61届欧洲肾脏协会大会（ERA）公布了一项来自黎巴嫩的前瞻性、多中心、非随机临床研究，研究对比每周两次与每周三次血液透析治疗患者的生存率是否存在差异。
研究纳入2018年1月至2021年8月的203例HD患者，其中133例每周三次、70例每周两次，平均年龄67±15岁，54.2%为男性，55.5%患糖尿病，53.7%患冠心病。基线中位估计肾小球滤过率（eGFR）为6（4, 8）mL/（min·1.73 m2）。基线中位24小时尿量500（500, 1000）ml，每周两次透析患者尿量更多（P=0.051）。基线平均血红蛋白为9.6±1.6g/dL。
41.7%患者透析起始应用动静脉内瘘（AVF）作为血管通路，但每周三次透析患者更多应用临时中心静脉导管。每周三次和每周两次HD患者的中位透析时间分别为12（10, 12）h和8（8, 9）h。55%每周三次和74.3%每周两次HD患者使用高通量透析器和超纯透析液，平均血流量为329±76 ml/min。
每周两次HD患者在1个月、3个月、6个月和1年的尿量均显著高于每周三次HD患者。HD治疗6个月时每周两次患者中位尿量为225（175, 875）ml，而每周三次患者中位尿量为100（0, 500）ml。透析间期体重增长和血压在两组间无差异。
22.5%每周三次HD患者在6个月后不需要服用高血压药物，而每周两次HD患者仅为12.1%。在3个月和1年每周两次HD患者血钾显著高于每周三次。每周两次HD患者2年内红细胞生成素（EPO）累积剂量显著高于每周三次，血红蛋白水平无差异，但每周两次HD患者血铁蛋白更低。
两组HD患者在住院率（高钾血症、肺水肿）和死亡率方面无差异。每周两次和每周三次HD患者2年生存率和住院率（高钾血症、肺水肿）没有差异。每周两次HD患者可保留更多尿量，但需要应用更多的EPO和降压治疗，血钾水平更高。
研究点评ESRD患者初始HD治疗频率，应根据患者残余肾功能（RRF）、患者意愿，以及医疗报销政策、医疗基础设施情况进行设置。目前大多数初始HD患者治疗频率常规采用每周三次。然而，ESRD患者在初始HD时多保留一定的RRF，但常规HD方案设置多未考虑RRF。在初始HD治疗1年内，残余肾功能与患者死亡率线性相关。RRF在HD患者的容量控制、中分子毒素清除等方面有重要作用，可降低透析中超滤量，减少透析中低血压，心肌顿抑发生，降低心血管死亡风险；可避免透析间期液体积聚可更好的保持液体平衡，减少左心室肥厚，降低恶性室性心律失常及心源性猝死风险。因此，递增式HD的概念被提出，根据残余肾功能，采用循序渐进的透析方式，由低剂量逐步增加至常规剂量透析，帮助ESRD患者平稳过渡至常规血透，以期降低HD患者早期死亡风险并提高长期生存率。
递增式HD可保护残余肾功能，减少透析期间营养物质丢失，降低炎症反应，保护动静脉内瘘功能，降低治疗成本。以下患者可考虑采用递增式HD模式：透析间期无明显液体潴留，液体增加量＜2.5Kg或＜5%理想干体重；轻度或可控制的心血管或肺部症状；易控制的高钾血症和高磷血症；营养状态良好，不伴有高分解代谢；无严重贫血且对红细胞生成素反应较好。
递增式HD为初始HD每周血透次数＜3次，或每周3次血透且每次透析时间＜3.5h。KDOQI指南建议，对于常规每周三次HD患者，单次spKt/V目标值为1.4，至少应达到1.2；对于有RRF患者，透析剂量可减少，但需定期监测残余肾功能，避免透析不充分；对于少于每周三次HD患者，推荐每周标准Kt/V（stdKt/V）＞2.1。递增式HD开展的前提是监测RRF。临床评估RRF，将RRF作为透析方案参考依据，是提高患者透析质量和生存质量的依据。若患者RRF显著降低，而未及时监测，低频率HD可能导致透析充分性下降，心力衰竭、高钾、高血压及营养不良等风险增加。但递增式HD并未广泛应用，是因为缺乏大样本RCT研究结论，也缺乏规范化的透析处方，同时临床监测残余肾功能较难。
2023年《肾脏病透析与肾移植》杂志发布了一项Meta分析，纳入26项研究，101476例血透患者，与常规HD相比，递增式HD不增加死亡风险（HR = 0.99；95% CI，0.80~1.24），住院风险更低（RR = 0.31；95% CI，0.18~0.54），医疗成本更低，在剔除经济因素后，递增式HD死亡风险有下降趋势。2024年4月世界肾脏病大会（WCN）公布了一项来自法国的观察性研究，纳入136例HD患者，其中68.38%患者接受递增式HD（45.58%每周一次HD，22.8%每周两次HD），31.62%接受标准HD（每周三次HD）。递增式HD患者根据容量负荷、高血压情况增加HD治疗频次。递增式HD治疗1年持续率为57%，短期生存率高于标准HD。递增式HD可以更好的保护残余肾功能，不增加患者死亡风险，甚至可降低短期死亡风险，同时住院风险和医疗成本更低。根据HD患者RRF水平，早期低频次HD，由低剂量透析逐步增加剂量至常规剂量透析，对有RRF的初始HD患者开展个性化治疗。
作者介绍董建华中国人民解放军东部战区总医院
国家肾脏疾病临床医学研究中心
血液净化中心 主治医师 医疗组长
江苏省医院协会血液净化中心分会委员兼秘书
江苏省医院协会血液净化分会CRRT学组副组长
研究方向危重症患者体外循环支持治疗、透析患者并发症诊治、血液透析血管通路
第一作者发表SCI和中文核心期刊论文20余篇
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