数看三医
小编以会议纪要形式给各位老板呈现，希望各位老板便于理解
全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会
时间：2025年4月3日
召开部门：国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局【九部门】
参与部门：中央纪委国家监委党风政风监督室、第二监督检查室、驻国家卫生健康委纪检监察组有关同志，各部门相关司局负责同志【纪委参与】
主持人：国家医保局党组成员、副局长颜清辉
环节（猜测）：国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并讲话；有关部门和地方医保部门代表作了交流发言。
会议内容：
1.要坚持政治引领，深入学习贯彻中央领导重要指示批示精神，认真落实二十届中央纪委四次全会要求，以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。
为什么是落实“落实二十届中央纪委四次全会要求”？
2.要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。
3.要坚持刀刃向内，坚决配合纪检监察机关深挖背后的责任、作风和腐败问题，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。
4.要坚持源头治理，聚焦医保基金管理相关制度机制难点堵点，强化部门联动、综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保基金管理高质量发展，确保每一分医保基金都用于增进人民健康福祉。
延伸阅读与思考
1.一联合，问题就大了。
基金监管从之前的单一医保部门，转而到现在的“九龙止水”，各部门在职权范围内行政执法。医保查出问题，涉及合理诊疗的给卫健、涉及假药回流药的给药监、涉及欺诈骗保的给公安、涉及公职贪污腐败的给纪委。
医保冲锋，后面的打手跟上。
2.纪委出席，意味深长。
个人觉得在24年基金监管中，公立的大医院执行力度不够、不配合（明显体现是自查自纠不到位），所以搬出来他们最害怕的纪委监委，这也可能是25年的重点——继续穿透。
关注！国家医保通报7家医院飞检问题自查自纠“严重”不到位
国家医保披露江西某医院院长、四川某医院原药剂科主任腐败细节
3.从24年数据，看今年形势。
2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家、移交纪检监察机关3638家、移交卫生健康等行政部门9734家。联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，涉案金额24.3亿元。通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。
快报！24年，追回基金275亿，查实欺诈骗保机构2008家
4.大数据筛查，将扮演更重要角色。
2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元，占比11.27%。
相信智能监控的威力大家都见识到了，比如糖化血红蛋白、性别用药、年龄用药。
医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》明确：到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
5.追溯码上台，无码医保不付。
3月19日，国家医保局等4部门联合发布通知提出，2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。
明确了！未扫“追溯码”，将禁止医保结算
尤其是今天国家医保局密集转发了三篇推文，而且据我了解，已经完全不止这三个省市要求零售药店“无码不付”了
叠加最近连续两天，央视报道“回流药”事件，医保药监等部门必须亮剑。
6.医保支付，监管到人。
24年9月，《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》印发。
笔者检索发现，2月至今已有山东、内蒙、湖南、四川、福建等绝大部分省份印发实施细则。
精细化监管。以前只监管到医疗机构或零售药店，现在监管（责任）到个人。医务从业者就不会以身涉险了！
如果医疗机构、零售药店要求工作人员进行违规操作，医生问诊开方——药师审方配药——医技医疗服务——结算费用审核，这条线上会有很多人反对，不执行！
因为这涉及自身利益。
以后医保违规行为很多就会在医疗机构、零售药店内部消化
属于釜底抽薪的狠招了
7.全国飞检开始，采用“四不两直”今年1月，国家医保局发布了重磅-国家医保局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知，3月底前全国定点医药机构完成自查自纠，从4月1日起，国家医保局将以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式开展全覆盖飞行检查。
重点针对定点医疗机构9个领域——心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验，肿瘤、麻醉、重症医学；同时，定点零售药店常见问题也被列为自查重点。
查出问题处理方式。自查自纠不到位从重处理；加强与纪委监委信息互通；医务人员扣分处理；报告当地省级人民政府办公厅。
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