近日，中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》，以期体现急性缺血性卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
最新指南中，关于急性缺血性卒中血管再通治疗的推荐意见如下。
一、静脉溶栓治疗
1. 对缺血性卒中发病4.5 h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表1、2）严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。使用方法：阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h；替奈普酶0.25 mg/kg（最大剂量25 mg），静脉团注；用药期间及用药24 h内应严密监护患者（表4）（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. 发病在6 h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓（表3）。使用方法：尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者（表4）（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3. 低剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg），导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（Ⅱ级推荐，A级证据）。
4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
5. 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能将DNT控制在60 min以内。
6. 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）。
7. 患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24 h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
表1 3 h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2. 症状出现<3 h
3. 年龄≥18岁
4. 患者或家属签署知情同意书
禁忌证
1. 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
2. 既往颅内出血史
3. 近3个月内有严重头外伤或卒中史
4. 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
5. 近期（3个月）有颅内或椎管内手术
6. 近2周内大型外科手术
7. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血
8. 活动性内脏出血
9. 主动脉弓夹层
10. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11. 血压升高：收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg
12. 急性出血倾向，包括血小板计数<100×109/L或其他情况
13. 24 h内接受过低分子肝素治疗
14. 口服抗凝剂（华法林）且INR>1.7或PT>15 s
15. 48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Xa因子活性测定等）
16. 血糖<2.8或>22.22 mmol/L
17. 头颅CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）
相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：
1. 轻型非致残卒中
2. 症状迅速改善的卒中
3. 惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中发生相关）
4. 颅外段颈部动脉夹层或颅内动脉夹层
5. 近2周内严重外伤（未伤及头颅）
6. 近3个月内心肌梗死史
7. 孕产妇
8. 痴呆
9. 既往疾病遗留较重神经功能残疾
10. 未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10 mm）
11. 少量脑微出血（1~10个）
12. 使用违禁药物
13. 类卒中
表2 3.0~4.5 h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2. 症状出现3.0~4.5 h
3. 年龄≥18岁
4. 患者或家属签署知情同意书
禁忌证
同表1
相对禁忌证（在表1相对禁忌证基础上补充）
1. 使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s
2. 严重卒中（NIHSS评分>25分）
表3 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
适应证
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2. 症状出现<6 h
3. 年龄18~80岁
4. 意识清楚或嗜睡
5. 头CT无明显早期脑梗死低密度改变
6. 患者或家属签署知情同意书
禁忌证
同表1
表4. 静脉溶栓的监护及处理
1. 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护
2. 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15分钟进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h
3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查
4. 如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物
5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置
6. 溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查头颅CT/MRI
二、血管内介入治疗
1. 遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. 对于发病4.5 h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ级推荐，A级证据）或替奈普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3. 对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4. 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
5. 对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。
6. 对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄≥18岁、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分、动脉穿刺时间能够控制在发病后6 h内，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
7. 对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病6~16 h内且符合DAWN或DEFUSE‑3标准，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病16~24 h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
8. 对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24 h内ASPECTS 3~5分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病24 h内梗死核心50~100 ml，可给予机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
9. 对年龄18~80岁、NHISS评分≥6分、后循环ASPECTS≥6分、发病12 h内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对发病12~24 h椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
10. 对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究；临床上可仔细权衡获益风险后，个体化决策（Ⅲ级推荐，C级证据）。
三、动脉溶栓
对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病6 h内）作为补充治疗可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。
文献来源：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.
编辑 | 董晓慧
审核 | 仇俊鑫
