编者按：角膜内皮移植术（EK）创造性地改变了角膜内皮失代偿患者的治疗方案，为患者提供了一种快速恢复视力的手段。目前广泛使用的两种EK手术，分别是后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术（DSAEK或DSEK）和后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）。DMEK属于最新的角膜移植技术（第三代），在这项手术中，医师仅移植角膜的最内层，包括后弹力层（Descemet膜）和内皮细胞层，而不涉及角膜的其他层次。目前，DMEK手术面临以下几个挑战：移植物折叠失败、移植物翻转、移植物脱离、移植物内皮细胞丢失等。在第42届欧洲白内障与屈光外科医师学会年会（ESCRS 2024）上，针对DMEK手术，Maninder Bhogal教授分享了自己的观点，以供大家参考。
DMEK手术难度评估
根据患者眼部基本状况，DMEK手术难度依次递增：视力差、玻璃体切除术后、阀门管植入术后、穿透性角膜移植术后、前房型人工晶体植入术后、无晶状体、复合状态。
图1.DMEK手术难度
DMEK手术操作要点
01
卷合型内皮移植物稳定DMEK手术操作
卷合型内皮移植物为DMEK手术带来稳定性。从能量动力学角度来说，年轻供体的移植物，因富有弹性，存在单卷与双卷两种亚稳定状态，可通过外加能量转换。此特性尤其利于初学者，使内皮移植物从单卷顺利转为双卷。
图2.卷合型内皮移植物
02
内皮移植物卷合松散会增加DMEK手术风险
供体高龄、糖尿病或保存时间过长等因素，易导致内皮移植物卷合松散。卷合松散的内皮移植物难以获得稳定或足够动能，易形成“Origami”卷合，使移植物的表现难以预测，无法实现自我重塑，增加手术不确定性。
03
内皮移植物轻度脱离可能引发进行性移植物纤维化
内皮移植物轻度脱离是指受体角膜后表面未受干扰、受体前房和后房正常、受体角膜曲率正常。但长时间轻度脱离可能导致内皮移植物逐渐纤维化。
图3.OCT显示内皮移植物轻度脱离后逐渐纤维化
图4.免疫荧光染色显示内皮移植物轻度脱离后逐渐纤维化
04
内皮创伤修复可提高移植物贴合状态
局限性刺破移植物可加速内皮细胞重塑与泵功能恢复，通常一周后移植物即可贴合。
图5.局部刺破内皮移植物
图6.术后内皮移植物贴附良好
05
DMEK术后移植物脱离需再次前房打气的情况
DMEK术后移植物脱离需再次前房打气的情况包括：无法维持前房气体填塞（如气体泄漏、独眼、大范围虹膜缺损、小梁切除术后/减压阀植入术后/引流钉植入术后、眼球震颤等）、宿主角膜后表面不规则及供体、宿主角膜曲率不匹配等。
06
DMEK术后移植物脱离的处理流程
处理DMEK术后移植物脱离，首要任务是判断前房内是否有残存气体。
若前房内尚有气体残留，可利用患者的特殊体位，使残存气体支撑脱离区。
若前房内无残存气体，则需评估角膜后表面的状况，以决定是否需注入消毒空气以稳固移植物。对于复杂眼况、角膜后表面异常、气体迁移至眼后节、气体误入青光眼滤过管腔或供体与受体的角膜曲率不匹配等情况，需采取手术进行前房气体填塞。
若前房气体填塞状态难以维持，需根据患者的具体情况采取相应措施。对于青光眼引流钉/减压阀植入术后患者，可向导管内注入黏弹剂、使用乙酰唑胺降眼压等。对于独眼患者，划分眼前节区域，密封眼后节区域。。若气体迁移至眼后节，对于已行玻璃体切除手术的患者，后房空气灌注30分钟，推车平移患者，保持体位1小时；对于未行玻璃体切除手术的患者，前房空气灌注30分钟，同样推车平移患者，保持体位1小时。
若供体与受体的角膜曲率不匹配，需根据受体角膜的具体形态采取相应措施。对于受体角膜陡峭的患者，可行角膜扣带术或移植物放射状切开术；对于受体角膜扁平或曾接受过穿透性角膜移植术的患者，则可行角膜扣带术或注入C2F6气体。
若上述所有措施均未能奏效，可考虑改行带有通气切口的DSEAK术。
总结
EK手术已经彻底改变了角膜内皮失代偿的治疗方法，作为最新一代的EK手术，DMEK具有小切口、排斥率低、操作简单、术后恢复快、术后视力提升效果好等优点，深受角膜病医师的推崇，但需注意DMEK手术相关的操作要点、及术后并发症的处理方法。
