中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会第九届学术年会暨2024华夏神经病学论坛于8月31日在北京国际饭店会议中心顺利召开。本次会议由中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会主办，国家神经疾病医学中心、首都医科大学宣武医院承办，众多神经科学领域的专家学者、研究人员及学生齐聚一堂，共同参与这一盛会。中山大学附属第三医院陆正齐教授在此次大会上对脑小血管病的认知障碍识别和管理做了精彩的演讲，本文整理如下。
中山大学附属第三医院陆正齐教授
脑小血管病（CSVD）的病因
CSVD的病因复杂，常见的是小动脉硬化即年龄和血管危险因素相关性小血管病，其中最常见、与之相关性最明显的危险因素是年龄、高血压；糖尿病、高脂血症、饮酒、吸烟及过量的食盐摄入也是主要的危险因素。CSVD根据病因可分为以下6大类：1.小动脉硬化；2.散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）；3.其他遗传性CSVD；4.炎症或免疫介导的CSVD；5.静脉胶原病；6.其他CSVD。
CSVD的诊断
01、诊断CSVD要符合以下条件：
1.年龄≥50岁。
2.存在以下至少一项致动脉粥样硬化的血管危险因素：吸烟（10支/日，烟龄≥10年）、BMI>28、高血压病、糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病、症状性卒中。
3.存在以下至少1种CSVD常见急性或慢性临床症状（综合征）：急性腔隙综合征（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中、构音障碍-手笨拙综合征等）、认知功能下降、步态或姿势平衡障碍、血管源性帕金森综合征、精神或情感障碍（焦虑、障碍等）、睡眠障碍、尿便括约肌功能障碍。
4.磁共振影像学存在至少1种或多种CSVD 特征性影像学标志物。
02、诊断CAA的Boston诊断准则2.0版本：
陆正齐教授讲解如何诊断CAA引用了Boston诊断准则2.0版本—一项多中心、回顾性、MRI-神经病理学诊断准确性研究。
1.CAA
全脑尸检显示：自发性脑出血、短暂局灶性癫痫发作、凸面蛛网膜下腔出血或认知障碍或痴呆；伴有血管病变的严重CAA；排除其他诊断。
2.有病理学证据支撑的极有可能的CAA
临床数据和病理组织（清除血肿或皮质活检）表明：表现为自发性脑出血、短暂的局灶性癫痫发作、凸面蛛网膜下腔出血或认知障碍或痴呆；标本中存在一定程度的 CAA；排除其他诊断。
3.极有可能的CAA
50岁及以上的患者，临床数据和MRI显示：表现为自发性脑出血、短暂的局灶性癫痫发作或认知障碍或痴呆。
或
1个脑出血性病变+1个白质病变（半卵圆中心的严重血管周围间隙或多点模式的白质高信号）↑；T2*WI MRI上没有任何深部出血性病变（脑出血或脑微出血）；没有其他原因的出血性病变；小脑出血性病变不计入脑叶或深部出血性病变。
4.有可能的CAA
50岁及以上的患者，临床数据和MRI表明：
表现为自发性脑出血、短暂的局灶性癫痫发作或认知障碍或痴呆；没有其他出血原因；T2*WI显示有一处严格意义上的脑叶出血性病变；MRI：脑内出血、脑微出血或皮质浅表铁质沉着病灶或凸面蛛网膜下腔出血。
或
一种白质病变（半卵圆中心严重可见的血管周围间隙或多点模式的白质高信号）↑；T2*WI没有显示任何深部出血性病变（即脑出血或脑散出血）；没有其他原因导致出血性病变；小脑出血性病变不计入脑叶或深部出血性病变。
CSVD的治疗
01、CSVD诊治指南（2020）:
CSVD的治疗主要包括对因治疗、控制血压、抗血小板药物、抗凝治疗、他汀类调脂药物这5种。
推荐意见：
1.控制血压是预防年龄相关的CSVD发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在130 mmHg以下，可能会获得更好的效果（ⅠA推荐）。
但是，部分CSVD与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢（ⅠA推荐）。
2.24 h和随诊间血压变异性对CSVD的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。CCB和RAS抑制剂在稳定血压变异性上更为有效（ⅡB推荐）。
目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗CSVD与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗缺血性CSVD时，建议使用抗血小板药物（ⅡB推荐）。但是需要注意的是，CSVD具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗（ⅡA推荐）。
02、相关药物介绍：西洛他唑
西洛他唑可为患者带来综合获益，包括血小板抑制、通过 NO 产生实现血管舒张、对血管内皮细胞的保护作用、对血管平滑肌细胞增殖作用以及脂质谱的有利变化。另外，LACI-1研究结果显示：西洛他唑治疗可改善脑血管反应性。LACI-2研究结果显示：西洛他唑降低用药依赖性，改善患者情绪。
研究发现体育锻炼可以改善CSVD认知障碍，运动对CSVD相关脑损伤有影响。
那运动改善认知的作用机制是什么?研究发现运动改善卒中认知功能，肌肉细胞收缩时产生迁移体，骨骼肌运动迁移体富含大量脂质。上调脂质以多不饱和脂肪酸为主，包括亚油酸，DTA和DHA等；上调脂质中最显著为肉碱（可由乙酰胆碱-胆碱转化而来），肉碱及其衍生物具有保护缺血缺氧的神经元的潜力。陆正齐教授团队正在设计运动对CSVD认知障碍的治疗机制研究。
