2024“中西合璧心获益”黄金话筒病例演讲大赛总决赛一等奖病例展示
参赛选手：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 伍锋医生
病例简介
男性患者，79岁，于2023年3月11日就诊。
主诉：
胸闷伴出汗5天。
既往病史：
高血压、糖尿病病史7年。
急诊就诊情况：
患者于上午11:30到达急诊科，心电图显示急性心肌损伤的迹象：AVR导联ST段抬高，以及II、III、aVF导联的T波倒置，V3至V8导联ST段压低。体格检查发现患者血压为140/100mmHg，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率为每分钟80次，律齐。实验室检查心肌肌钙蛋白I（cTNI）水平为3.5ng/ml，B型利钠肽（BNP）水平为2870pg/ml，均显著高于正常值，提示患者可能存在急性心脏事件。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化型心脏病；急性非ST段抬高型心肌梗死（Killip’s III级）；原发性高血压；2型糖尿病。
治疗方案：
拜阿司匹林300mg嚼服；替格瑞洛180mg顿服；阿托伐他汀钙20mg 顿服；托拉塞米10mg静推；紧急行冠脉造影。
心电图：
心电图显示AVR导联ST段抬高，胸前导联ST段压低，提示多支血管病变。
冠脉造影：
冠脉造影显示左回旋支（LCX）远段和右冠状动脉（RCA）中段病变严重，钝缘支3（OM3）的TIMI血流分级为1级，左前降支（LAD）发出侧支循环供应后降支（PDA）。前三叉和LAD病变的狭窄相对较轻，心肌梗死溶栓治疗血流分级（TIMI）血流分级为3级，未见斑块破裂和夹层影。
CABG与PCI的选择：
患者及家属拒绝冠状动脉旁路移植手术（CABG），愿意承担经皮冠状动脉介入治疗（PCI）风险。
PCI手术过程：
术前，为了给PCI手术创造更好的条件，患者含服了4粒麝香保心丸以期获得中医治疗的辅助效果。PCI手术中使用了6F EBU3.5指引导管以及Runthrough和Sion导丝，首先对左回旋支（LCX）进行了预扩张并植入支架，观察到OM3血流略差，但可接受。随后，对右冠状动脉（RCA）也进行了预扩张和支架植入，但术后观察到右心室（RV）的血流情况并不理想。
术后药物治疗：
术后，患者开始了规范的药物治疗以促进恢复和并发症预防，包括拜阿司匹林100mg每日一次、替格瑞洛90mg每日两次、阿托伐他汀20mg每日一次、培哚普利4mg每日一次以及倍他乐克23.75mg每日一次。此外，患者还通过胰岛素控制血糖水平。在西医治疗的基础上，患者继续接受中医治疗，麝香保心丸2粒每日三次，以增强治疗效果。
后续治疗计划：
1个月后处理LAD和前三叉。
冠脉造影+ LAD-D1 PCI手术（2023年4月21日）：
2023年4月21日造影显示，OM3和RV血流恢复较好，供应PDA的侧支循环消失。LAD-D1 PCI手术中，患者首先接受了预扩张处理，其中对D1使用了Tazuna 2.0×15mm球囊，对LAD使用了Flextome 2.5×10mm球囊进行扩张。随后，在LAD植入了Synergy 2.75×32mm支架。手术过程中，患者出现了剧烈胸痛，因此紧急在LAD植入了支架，并使用了IIb/IIIa受体拮抗剂（依替巴肽）以缓解症状。考虑到患者症状和手术安全，手术团队决定中止手术，并计划在未来对前三叉病变进行处理。
术后药物治疗：
术后，患者继续接受包括拜阿司匹林100mg每日一次、替格瑞洛90mg每日两次、阿托伐他汀20mg每日一次、培哚普利4mg每日一次、倍他乐克23.75mg每日一次以及胰岛素控制血糖的规范药物治疗，并辅以麝香保心丸2粒每日三次的中医治疗，以期改善症状并促进康复。
前三叉PCI（2023年6月21日）：
手术团队采用精细化技术策略，首先，通过使用6F EBU3.5指引导管，以及Runthrough和Sion导丝，对左主干（LM）、左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）进行了细致的预扩张。关键步骤包括在LAD近段植入Synergy 2.75×32mm支架，并采用Crush技术来优化分叉病变的处理，通过Rewire和多次Kissing balloon技术完成最终的血管成形，确保了血流的充分恢复和支架的准确放置。术后药物治疗同前，继续规范西医治疗和中医治疗，嘱9-12个月入院复查造影。
2024年5月16日复诊：
患者无胸闷胸痛症状，继续药物治疗。
诊疗体会
在分享诊疗体会时，伍峰医生提到尽管PCI手术数量增加，但仍有较多患者在术后存在心绞痛症状，生活质量未得到显著改善。他指出，即使PCI手术成功，约34%的患者术后仍有心绞痛，且术后死亡率没有明显下降，表明PCI术后存在许多未解决的问题。同时，心血管疾病治疗现状仍面临“三高”控制率不达标、介入/搭桥术后心绞痛、双心治疗需求以及缺乏有效的心衰康复方案等问题。
在这种情况下，通过结合西医的规范治疗和中医的独特疗法，可以更全面地管理冠心病患者的症状，提高治疗效果，改善患者的生活质量，并降低残余风险。其中，麝香保心丸的应用显示出独特的价值，通过益气强心和温经通脉的中医原理，改善内皮功能和微循环，快速缓解心绞痛症状，并在长期治疗中带来临床获益。
麝香保心丸多中心、随机、双盲、安慰剂对照的IV期临床研究（MUST研究）表明，与安慰剂组相比，在标准治疗基础上联合使用麝香保心丸，可以降低慢性稳定型心绞痛患者主要不良心血管事件（MACE）发生率26.9%，显著改善心绞痛发作频率和稳定性，且长期服用不增加肝、肾功能及其他相关不良事件的风险。这些数据支持了麝香保心丸在冠心病治疗中作为中西医结合方案的一部分，为患者提供了更多的治疗选择和更好的预后。
专家点评
点评专家：河北北方学院附属第一医院 张宾教授
河北北方学院附属第一医院张宾教授对伍峰医生的精彩病例分享进行了点评。张教授肯定了手术的复杂性和伍锋医生在处理过程中的积极态度。他指出，面对这样一个高龄且合并多种疾病的患者，手术策略的选择尤为关键。他强调，在进行PCI手术时，应当充分评估患者的整体状况，并准备好各种可能需要的介入工具，如辅助装置、旋磨、震波等，以确保手术的顺利进行。他还提到，在进行二次手术评估时，应考虑患者是否需要CABG，尤其是在面对高危患者群体时。
针对出现PCI术后心绞痛的原因，张教授表示可能包括术后管理不足、血管狭窄病变再次出现、微循环障碍，以及患者的精神心理因素，如焦虑和抑郁等，临床医生在制定综合治疗策略时应该更加周全，以期获得更好的治疗效果。
链接
为规范我国冠心病诊疗，切实提升临床医生对中医及中西医结合在心血管疾病诊疗方面的认识和应用，增强对患者的综合干预与治疗能力，2024年，由国家卫生健康委人口文化发展中心发起，上海和黄药业协办的2024“中西合璧心获益”黄金话筒病例演讲大赛活动在全国范围内顺利开展。
在发展中心的指导以及上海和黄药业的努力下，本次病例演讲大赛在全国21个省市征集到了300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过初赛、半决赛等层层比拼，来自浙江、上海、河南、河北、湖南、贵州的7名选手成功晋级本次病例演讲的总决赛。
年12月14日，总决赛以线上结合线下的形式成功举办，近万名国内心血管领域临床医生参与了本次活动。经过精彩的病例演讲及问答比拼，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伍锋医生获得本次病例演讲总决赛一等奖，常德市第一人民医院彭慧医生及益阳市中心医院陈燚医生荣获二等奖，邯郸市第二医院李静医生、浙江大学医学院附属第一医院赵琳琳医生、贵阳市第一人民医院杨熙医生以及郑州大学第二附属医院黄亚萍医生荣获三等奖。其中，李静医生还荣获了“最佳医学翻译官”称号。
在这场心血管领域的学术盛宴中，我们见证了中西医结合在心血管疾病治疗领域的巨大潜力和实际效果。其中，麝香保心丸凭借良好的临床治疗效果及安全性，成为了中西医结合治疗心血管疾病策略中的一颗璀璨明珠。通过本次大赛，我们看到了麝香保心丸在冠心病二级预防中的重要作用，以及它在降低患者残余风险、提高治疗效果方面的显著贡献。未来，随着MUST系列研究、LESS研究等更多循证证据的问世，期待麝香保心丸等中成药在临床实践中得到更广泛的应用和认可。让我们携手并进，共同推动心血管疾病治疗领域的发展，造福更多患者。
