作者：王健东，全志伟
文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(7)
摘要
我国胆道外科的发展与胆道疾病谱的变化以及治疗措施的提升密切相关。虽然在学术研究、硬件条件、治疗模式及手术技术等方面都取得了巨大进步，但依然存在诸多难点问题，涉及胆道良性疾病和胆道恶性肿瘤临床工作的多个层面，比较突出的问题是胆道良性疾病的诊断与治疗规范、复杂肝内外胆管结石的处理范式、提高医源性胆管损伤的预防与处理效果以及胆道恶性肿瘤的综合治疗理念。笔者认为：必须及时更新治疗模式、规范疾病处置流程和手术技术标准，并将其运用于临床工作的各个环节，才能从根本上解决我国胆道外科面临的难题。
胆道外科历史悠久，1642年英国Francis Glisson教授在其著作《肝脏解剖学》中最早描述了胆总管、肝动脉和门静脉的解剖特点，并提出胆总管末端括约肌功能，开启胆道外科历史 。我国胆道外科从20世纪50年代起步，其发展与胆道疾病谱的变化以及治疗理念提升密切相关。近年来，我国胆道外科在学术研究、硬件条件、治疗理念及手术技术等各方面都取得了巨大进步。但是，由于我国幅员辽阔、各地区经济和医疗发展水平参差不齐，目前胆道疾病的诊断与治疗现状呈现以下特点：（1）胆囊息肉、胆囊及肝胆管结石病等胆道良性疾病的发病人群基数大，病程漫长，由此导致我国胆囊癌及胆管癌的发病率远高于世界平均水平。（2）复杂肝内外胆管结石的处理不规范，由此引发结石残留、肿瘤漏诊、肝功能不全甚至胆汁性肝硬化等严重并发症。（3）胆囊切除术，尤其是LC导致医源性胆管损伤发生率高。（4）亟待加强胆道系统恶性肿瘤的综合治疗理念。这些问题也是目前我国广大胆道外科医护工作者面临的难点。严格执行胆道良性疾病诊断与治疗规范，充分认识胆道恶性肿瘤是一种全身性疾病，调整胆道恶性肿瘤的诊断与治疗理念和规范，推进胆道恶性肿瘤的病因学、流行病学研究，阐明积极治疗胆道系统良性疾病在预防恶性肿瘤发生层面的意义，并在此基础上更新治疗理念、规范疾病处置流程和手术技术标准，并将其扎根于临床工作的各个环节，才能从根本上解决我国胆道外科面临的上述难题。一、充分认识规范治疗胆囊良性疾病在防治胆囊癌发生中的意义
胆囊癌的预防及早期发现是胆道外科的难点之一，大多数胆囊癌与胆囊慢性炎症密切相关，炎癌转化是多数胆囊癌发生、发展的基础，长期的慢性炎症与肿瘤免疫抑制微环境形成存在密切联系，炎症引起胆囊上皮内瘤变，然后逐渐发展为原位癌，其病因学基础主要是胆石症、慢性胆囊炎以及胆囊息肉等胆囊良性疾病（benign gallbladder diseases，BGD）。病理学层面，BGD主要分为结石、胆固醇息肉、腺瘤等胆囊腔内病变以及急慢性胆囊炎、黄色肉芽肿胆囊炎、胆囊腺肌症等弥漫性或局限性胆囊壁增厚两大类。除胆固醇息肉外，几乎每种BGD都存在恶变可能。
据统计，以良性胆囊疾病为初始诊断，接受胆囊切除术患者，术后确诊为意外胆囊癌的发生率达0.19%~3.86%，占全部胆囊癌的13.4%~65.8%，甚至包括许多中、晚期胆囊癌。鉴于胆囊癌恶性程度较高，经过100多年实践，胆囊切除是目前有效地、确定性地降低胆囊癌发病率的方法。作为曾经胆囊癌发病率最高的国家，智利2006年制定了卫生健康计划施行预防性胆囊切除术，2002—2014年智利胆囊癌的全年龄死亡率由12/10万降至7.1/10万，而在35~49岁年龄段中下降趋势最明显，由4.5/10万降至1.8/10万，且该趋势在2006年后更加显著。
已有研究结果显示：LC的数量与胆囊癌的发病率呈负相关。在美国，每769例胆囊切除术可能预防1例胆囊癌发生。而在胆囊癌发生率较高的印度北部地区，每67例胆囊切除术即可预防1例胆囊癌发生。鉴于胆囊的部位及特殊病理学大体表现，除部分肿块型胆囊癌或伴有肝脏转移、较大淋巴结转移的患者相对容易通过穿刺活检取得标本获得病理学检查结果；对于腔内结节型、厚壁型胆囊癌，无论是通过超声引导下的穿刺活检、EUS引导细针穿刺活检术或经ERCP、PTCD的细胞刷检等，操作比较困难，胆囊癌检出率并不理想。重视胆囊良性疾病临床工作经验的总结，及时修订胆道良性疾病的诊断与治疗规范，在胆道外科临床工作中严格执行规范，对存在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病及时施行规范的胆囊切除术，是有效阻断胆囊炎-癌转化、预防胆囊癌发生的重要措施。
二、严格执行复杂肝胆管结石病的诊断与治疗范式
一直以来，肝胆管结石病的处置也是困扰胆道外科医师的难题。1958年黄志强院士首次应用肝切除术治疗肝胆管结石病，率先提出外科治疗肝内胆管结石的基本原则是“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”。1973年，黄志强院士以肝内胆管结石外科治疗为题，在巴塞罗那第23届国际外科学术会上，首次系统地论述肝胆管结石病，提出“原发性肝胆管结石病可呈肝内局限性分布”和“高位肝胆管狭窄是原发性肝胆管结石病主因”2个著名论断。但对肝胆管结石病的发病原因、病理过程和疾病的程度仍需要不断加深认识，肝内胆管结石治疗的难点在于肝胆管结石病成因更加复杂。笔者团队在临床实践中治疗1例患者，术前MRI检查发现左肝内及肝尾状叶胆管充满型结石，其胆管未见明显狭窄部位，无反复胆道感染病史，行左半肝+全尾状叶切除术后，随访5年右半肝内未再有结石复发（ 图1 ）。此类患者难以解释其肝内胆管结石形成的原因。
肝胆管结石病诊断难点主要包括：（1）胆管狭窄部位定位诊断。（2）结石分布区域判断。（3）良性和恶性胆管狭窄的鉴别诊断。肝内胆管结石伴随的病理改变十分复杂，其反复胆道感染、阻塞性黄疸对肝功能会造成严重影响，肝内外病灶分散，通常合并肝内外胆管狭窄和扩张，从技术上讲有时难以一次手术完全予以处理。胆囊结石患者切除胆囊，可以得到彻底治疗；但肝内胆管结石不能广泛切除胆管，且合并肝硬化、门静脉高压症，手术非常困难等原因，致使肝胆管结石病的外科治疗，经常发生术后结石残留和胆管狭窄，以致约30%的患者需再次行胆道手术。
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胆道外科难点问题探析
参考文献【略】
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