他克莫司，属于免疫抑制剂，可保护足细胞，治疗肾病起效快，效果强，广泛用于各类型肾病如膜性肾病、微小病变、狼疮肾炎、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）以及肾移植。
跟随肾上线一起来了解它。
1.
他克莫司是什么药？
1984年，日本的研究者首次从土壤真菌的肉汤培养基中提取到他克莫司。［1］随后人们发现它有强大的免疫抑制作用，于是把它作为抗排异药用于器官移植。
他克莫司之所以能抑制免疫，主要是因为它可以和T淋巴细胞内的FK506受体结合蛋白-12相结合，形成一种复合物。这种复合物能够抑制体内的钙调磷酸酶，进而干扰T淋巴细胞激活，起到抑制免疫的效果。
因此，他克莫司还有一个别名FK506，它和环孢素一起被归类为钙调磷酸酶抑制剂，CNI。
2.
他克莫司能治疗哪些肾病？
很多肾脏病的发生、发展都是因为免疫系统出了问题，所以他克莫司作为一种免疫抑制剂就可以在某些合适的情况下去治疗肾脏病。
他克莫司除了免疫抑制的作用以外，还可以通过血流动力学变化和足细胞稳定等非免疫机制去降低尿蛋白，因此他克莫司降尿蛋白的效果强大。
1.微小病变微小病变的首选方案是糖皮质激素，但如果有激素使用禁忌，或者不能耐受大剂量激素，也可以用小剂量激素+他克莫司的方案。
如果是激素依赖（激素减量期间、激素停药后2周内复发）或者频繁复发（半年内复发≥2次，或1年内复发≥4次）的微小病变，就可以使用二线方案，可选的二线方案有：利妥昔单抗、环磷酰胺、他克莫司/环孢素、吗替。
如果选择他克莫司治疗，为了降低复发风险，治疗周期比较长，一般初始剂量1年至1年半，最低有效剂量维持1年半至2年，然后用4-6个月逐渐减停［2］。
2.膜性肾病他克莫司可用于中危、高危膜性肾病患者，联合糖皮质激素或单用。
膜性肾病危险分层，看不清可点开放大▽
一般他克莫司治疗膜性肾病初始剂量至少使用半年诱导缓解，缓解后维持半年，再以低剂量继续至少使用1-2年。
3.狼疮肾炎狼疮肾炎病理分为5型，对于局灶性III型、弥漫性IV型狼疮肾，需要用免疫抑制剂，但是他克莫司一般不会作为首选，他克莫司+吗替的组合通常作为二线方案。
V型狼疮肾炎中有一部分需要用免疫抑制剂，他克莫司+激素是一种可选的治疗方案［4、5］。
一些以大量蛋白尿为突出表现的难治性狼疮肾炎，也会用到他克莫司［6］。
4.FSGS局灶节段性肾小球硬化FSGS的首选治疗是激素，由于有的患者不能承受大剂量激素，如肥胖、糖尿病、严重骨质疏松症、年纪大，此时就可以考虑用他克莫司（不联用或联用小剂量激素）。
5.肾移植大多数移植患者需要用到他克莫司或者环孢素，常见的方案是激素+他克莫司/环孢素+吗替。
总的来说，他克莫司容易出现停药后复发或者用药过程中反跳，因此疗程普遍会比较长，至少1-2年。
他克莫司在孕期、哺乳期也可以使用；与环孢素相比，女性更适合用他克莫司，因为它不容易出现牙龈增生和多毛等改变容貌的副作用。
3.
注意事项要记牢
1.对服药时机有要求：空腹吃药
他克莫司的吸收容易受到食物的影响，空腹吃药吸收率更高，因此他克莫司建议空腹吃，空腹的要求是至少饭前1小时，或者至少饭后2小时。
他克莫司一般是每天两次，间隔12小时，固定时间服用。
2.忌柚子类水果、忌饮酒
柚子类水果、柚汁、酒精可能会影响他克莫司的血药浓度，应尽量避免。
3.注意与其他药物相互作用，别乱吃药
他克莫司与较多药物有相互作用，因此服药期间不要吃祖传秘方偏方等，因为成分不清楚或研究不充分，不明确对他克莫司会产生什么影响。
已知某些药物可能增加他克莫司血药浓度，比如抗真菌药酮康唑、氟康唑等，抗生素红霉素，治新冠药Paxlovid奈玛特韦/利托那韦等。某些药物可能降低他克莫司血药浓度，比如抗结核药利福平，抗癫痫药苯妥英、卡马西平等，服用这些药物时与医生咨询。
4.监测血药浓度
他克莫司的治疗效果与血药浓度有关，通常建议3-8ng/ml（不同病情患者对血药浓度的要求并不完全相同，需要医生个性化制定），然而它的中毒剂量和治疗剂量十分接近，治疗窗窄，如果血药浓度过高，各种副作用的风险也会增加。
因此肾友需要在医生的指导下监测他克莫司血药浓度，查他克莫司血药谷浓度通常抽血前不吃他克莫司，等抽完血后再吃药。
5.不要自行更换剂型、更换厂家
他克莫司有速释、缓释2种剂型，1片有0.5mg，也有1mg，有国产的，也有进口的，有胶囊的，也有颗粒的，不同的品牌会有差异，肾友们不要自行更换剂型和厂家。
6.积极监测和应对他克莫司副作用
①对代谢的影响
他克莫司可以引起高血压、高血糖、高血钾、高尿酸、高血脂，这些副作用可治，停药后可以恢复。
服药期间应注意监测，并且保持良好的生活习惯能降低这些副作用发生。
②对免疫力的影响
服药期间患者的免疫被压制，会容易发生各种类型的感染，一方面平时要运动锻炼，增强体质，另一方面，如果出现发热、咳痰等症状要及时就医，别拖。
③神经系统表现
服药初期很多人会出现手抖，这种情况随着药物的耐受一般会自行逐渐缓解。
少数情况可能会出现头痛、情绪突然改变、癫痫发作等，可能是血药浓度过高导致，需及时就医。
④腹泻、呕吐、恶心等消化道不适，还有可能导致脱发。
⑤肾毒性
合理使用和监测的前提下，他克莫司对肾脏的安全性是比较好的，并不是用他克莫司后人人都会出现肾毒性反应，但有些情况也可能出现肾毒性。
急性肾毒性通常表现为血肌酐短时间急性大幅度升高，这种肾毒性与高剂量有关，与医生沟通在降低剂量或停止治疗后基本可逆。而它的慢性肾毒性与长期使用较大剂量有关，肾小球硬化肾小管纤维化一般不可逆。
总之，我们希望利用他克莫司强大的免疫抑制作用控制肾病的同时，又能尽可能承担较少的副作用，医患一起配合才能更好的达到这个预期。
参考文献：
1.中华医学会器官移植学分会肾移植学组. 他克莫司在临床肾移植中的应用指南 [J] . 中华器官移植杂志,2010,31( 09 ): 565-566.
2.UpToDate.Minimal change disease: Treatment in adults.
3.UpToDate.Membranous nephropathy: Treatment and prognosis.
4.UpToDate.Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis.
5.Peleg Y, Bomback AS, Radhakrishnan J. The Evolving Role of Calcineurin Inhibitors in Treating Lupus Nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(7):1066-1072.
6.中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(03)：172-185.
7.UpToDate.Pharmacology of cyclosporine and tacrolimus.
