临床上，很多高血脂患者并不只是单纯的“胆固醇升高”或“甘油三酯升高”，而是同时存在着这两类血脂指标的异常。
那么，问题来了，当胆固醇与甘油三酯都高的时候，应该先让哪一个指标降下来呢？
有人说是“胆固醇”，因为，胆固醇与动脉粥样硬化的关联更为密切。但也有人说是“甘油三酯”，因为，严格来说，甘油三酯才属于真正的“油脂”……
那么，到底哪种说法才是对的？
2024年7月底，【中华全科医师杂志】刊发了《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》。这份最新的医学指导文件用一张简明的流程图阐述了上面这个问题的答案。
《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》
从中我们可以看出，有的患者需要先把“甘油三酯”给降下来，但也有的患者应该先控制好“胆固醇”。换言之，实际的病情不同，“先降谁、后降谁”的顺序有可能完全相反，大家可千万不要搞错了！
甘油三酯≥5.6mmol/L 先降甘油三酯！从这张最为核心的治疗流程图来看，胆固醇与甘油三酯都高的血脂异常患者第一步需要弄清楚的是：在血脂化验单上，甘油三酯（TG）这项指标有没有“≥5.6mmol/L”？
若是甘油三酯（TG）水平≥5.6mmol/L，则应该立刻使用【贝特类】、【处方级ω-3脂肪酸】以及【烟酸类】等专门降低甘油三酯的药物。必要时，还有可能需要利用【血浆分离技术】将血液当中多余的甘油三酯给“过滤出去”。
只有等到将甘油三酯（TG）给有效降至“＜5.6mmol/L”以后，才能够进入到下一步的治疗流程当中。
《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》
由此可见，这份最新的医学专家共识认为：只要甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L，“降甘油三酯”就是当下最重要的任务！
那么，为何甘油三酯一旦达到5.6mmol/L，就必须优先将其给控制下来呢？
原来，医学研究已经确认：当血液中甘油三酯（TG）水平≥5.6mmol/L时，急性胰腺炎的风险会大大增加！并且，这种急性胰腺炎风险升高的程度，远远超过了急性心肌梗死等动脉粥样硬化性心血管事件风险的增加。
毫无疑问，在这种情况下，“降甘油三酯”的紧迫性与优先级就高于“降胆固醇”了。
然而，现实当中，很多高血脂患者并没有意识到“甘油三酯过高可能引起急性胰腺炎”这一重大风险。
明明在他们当中，不少人的甘油三酯（TG）都已经超过6mmol/L甚至7mmol/L了，却还在纠结自己到底要不要吃降脂药……
希望看懂了这篇文章的朋友们，千万不要犹豫：一旦发现甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L，务必尽快去找医生，并在医生的指导下及时把这项指标给控制到5.6mmol/L以内！
甘油三酯＜5.6mmol/L 先降胆固醇！按照最新医学专家共识所提供的流程，对于甘油三酯（TG）水平已经降到5.6mmol/L以内又或是这项指标原本就“＜5.6mmol/L”的患者来说，在接下来的治疗当中，【他汀类降脂药】才是最核心的用药。
而众所周知，【他汀类降脂药】主要是用于降低胆固醇的。这就意味着，在这一阶段的治疗当中，“降胆固醇”的重要性与优先级是超过“降甘油三酯”的！
《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》
理论上，当“甘油三酯＜5.6mmol/L”时，急性胰腺炎不再是需要重点关注的风险。而这时候，不论是“高胆固醇”还是“高甘油三酯”，由血脂异常所带来的主要危害就集中在“动脉粥样硬化”这个问题上了。
按照被学术界广泛接受的【脂质浸润学说】，动脉粥样硬化形成与发展的始动因素是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等“坏胆固醇”向动脉血管壁内的浸润或渗透。
因此，“降低胆固醇”才成为了预防与治疗动脉粥样硬化的最核心措施。
对此，2023版《中国血脂管理指南》特别强调：
“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的【首要】干预靶点。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，动脉粥样硬化性心血管事件的发生风险就可降低至少20%。而“甘油三酯（TG）”只是作为“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”达标以后才需要进一步管理的指标。由此可见，以防治动脉粥样硬化作为核心目标时，“降胆固醇”的重要性与优先级都的确比“降甘油三酯”要更高一些！
2023版《中国血脂管理指南》
简言之，对于胆固醇与甘油三酯都高的患者来说，如果当前的甘油三酯（TG）水平＜5.6mmol/L，那么，降脂治疗应该先确保“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标”。如此一来，才能最大程度地降低动脉粥样硬化的风险。
一般，这时候，【他汀类降脂药】是各类医学指南与专家共识均推荐【首选】的药物。
当然了，首选【他汀类降脂药】还有另一个好处。这就是，【他汀】在降低胆固醇的同时，还具有一定的降甘油三酯效果。
大量的临床观察显示，【他汀类降脂药】有可能带来7%-30%的甘油三酯（TG）降幅。
也就是说，一些甘油三酯水平升高并不严重的患者，有可能单纯依靠【他汀】这一种药物，就让胆固醇与甘油三酯同时降回正常了。
而那些在使用了【他汀类降脂药】以后，甘油三酯（TG）水平仍然较高的患者，才需要考虑额外增加专门用于降甘油三酯的药物，比如【贝特类降脂药】或者【处方级ω-3脂肪酸】。
《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》
最后，针对前面所提到的全部内容，再给大家做几点小结：
第一，胆固醇与甘油三酯都高的血脂异常患者，首先要看看自己的甘油三酯（TG）有没有“≥5.6mmol/L”，这是决定先降哪个指标的关键因素。
第二，当甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L时，急性胰腺炎的风险远远大于动脉粥样硬化相关风险，因此，“降甘油三酯”的优先级高于“降胆固醇”。应该优先使用的药物，是【贝特类】、【处方级ω-3脂肪酸】以及【烟酸类】等专门降甘油三酯的药物。
第三，若甘油三酯（TG）本就＜5.6mmol/L或是已经被降回到这一水平，那么，动脉粥样硬化才是当前最主要的危害。这时候，“降胆固醇”的优先级就排在了“降甘油三酯”之前！相对应的，首选的药物也变成了【他汀类降脂药】。只有在【他汀】无法让甘油三酯降回正常时，才考虑要不要额外增加【贝特类药物】或【处方级ω-3脂肪酸】。
【参考文献】
1，混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年） 《中华全科医师杂志》，2024，23：网络预发表
2，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
3，高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识 《中国循环杂志》 2023年6月 第38卷 第6期
