2月19日，保险行业组织了一场座谈会，研讨商业健康保险药品目录体系建设，对推动商业健康保险市场高质量发展具有重要意义。
一、商业健康保险药品目录建设新动作
医保药品目录的年度更新始终是社会焦点话题。新版国家医保药品目录正式实施一个多月来，不少患者因此受益，成功用上了新纳入目录的创新药物。但受限于基础性保障定位，基本医保可报销的药品范围终究有限，医保目录外药品、高价创新药的“天窗”依然存在，部分消费者仍然面临着巨额医疗负担。
作为多层次保障体系建设中的重要支柱，商业健康保险的价值越来越被消费者认可，市场规模也在持续扩大。根据国家金融监管总局公布的数据显示，2024年，全国商业健康保险的保费共计9774亿元，已接近万亿元市场规模，并保持向上增长势头。
与此同时，商业健康保险药品目录体系建设成为一项重要且紧迫的任务。建立科学完善的目录体系、将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，不仅能够让客户享有更广泛的用药选择权，也是实现商业健康保险市场标准化、规范化、专业化发展的必要环节。
2月19日，中国保险行业协会组织召开主题座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设，平安健康险、人保健康等多家保险公司代表出席会议，就目录建设相关事项参与探讨交流。
二、构建全覆盖、多层次的 商业健康保险药品目录体系
据行业人士反馈，此次研讨会核心目标在于构建全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录体系，给予消费者更加自由的选择权。
01. 全覆盖
全覆盖指的是商业健康保险药品目录有望突破医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），实现全面覆盖的状态。在具体操作上，商业健康保险目录极可能以保障需求为基础进行细分，建立多层级药品目录体系。举例来说，如果按照A、B、C、D、E等建立目录体系，A级目录覆盖药品范围较窄，主要适用于惠民保等基础性保险，为用户提供基础医疗保障；B级目录则可以满足用户更大范围的用药需求，如平安e生保2025这样的百万医疗险，覆盖200余种特药，可满足经济型大众对部分创新药的需求； 而C、D、E级目录中的药品清单范围将进一步扩大，如平安健康险颐享系列基本可以覆盖全球范围内的特药、创新药，可以为有相应支付意愿以及保障需求的人群提供更全面、更品质的保障。这一目录体系的构建将有望大幅提升创新药物及前沿疗法的可及性，让患者触及更多医疗资源，选择最佳治疗方案。
此外值得一提的是，为保证所纳入药品目录清单药品的确为民所需、经得起市场检验，行业在目录建设的过程中将秉持公开、透明的原则，保留负面清单管理权，以确保目录风险可控、运营可持续。据透露，此目录体系也将根据市场运行情况，逐步将范围从药品延伸至医疗器械、康复护理、健康管理等领域。因此，未来保险行业将与医疗、医药等领域保持密切协同。
02. 多层次
商业健康保险的药品目录内嵌于多层次的产品设计之中，因此目录也将基于产品类型、不同消费者客群依次覆盖基础型、中端型、高端型商业健康险产品，形成层次分明、梯度完善的保障体系。
具体来说，不同群体对于药品的需求各不相同，医疗保障上的支付意愿也存在差异。据此，构建多层次的保障体系，并在其中嵌入相应的药品目录清单，可确保各类人群都能获得更精准、符合自身需求的健康保障服务。目前，行业内多家健康险公司业务类型已覆盖普惠型、中端型和高端型健康保险，同时针对少儿、成年人、老年人等不同人群提供差异化产品，部分公司也在探索多层次药品目录覆盖上进行了有益尝试。
未来随着商业健康保险药品目录建设的深入推进，这一体系将进一步细化，依据保障期限、险种类别、特定病种进行分类，甚至细化至医疗网络、地域差异等维度，以适应和匹配不同地区消费者的医疗资源需求。
三、将更广泛的选择权交给消费者
在医保基金增速放缓、消费者对健康保障与健康管理的需求日益多元化、以及DRG/DIP医疗改革对诊疗选择权带来一定限制的背景下，商业健康保险的作用将愈发重要。
医保是人民的兜底保障，主打保基本、广覆盖，难以满足市场消费者多样化的需求，而商业保险基于市场需求定价，遵循双方自愿的原则，为客户提供了更加灵活、自由的选择权。
客户可以根据自身支付意愿和药品覆盖需求来选择普惠、中端或高端险种，不仅能有效弥补医保的局限性，也可以让客户享受更加个精准、高效的医疗服务，进一步提升健康管理的可及性与个性化体验。
长远来看，商业健康保险药品目录体系的完善将推动市场高质量发展，提升消费者产品及服务体验的同时，还将促进医药行业的创新和健康生态的优化，助力构建更加灵活、可持续的商业健康保险体系。
