五十八、三焦的解剖实质是什么？
——漫谈中医十二官：三焦
1、三焦之焦，古作“膲”。膲，肉不满，不实之肉，膜也！如
廖育群《重构秦汉医学图像》说：
“三焦”一词首见于今本《黄帝内经》，书中明确指出三焦为人体脏器之一，与胆、胃、大肠、小肠、膀胱五者并称为“六腑”。由于书中对三焦的形态缺乏明确描述，致使两千年来医学界为其形名争论不休，出现了种种不同的解释，如三焦无形说（始于《难经》，如“二十五难”说：“心主与三焦为表里，俱有名无形”；“三十八难”说：“所以府有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属少阳，此外府也”等。此后历代多有宗此说者）、腔子三焦说、胃部三焦说、油膜三焦说、三段三焦说（任应秋《中医各家学说》）等。至清代温病学派用三焦划分热病病程的不同阶段，则其概念就更加模糊不清了。
我们不妨设想一下古代医家在察看胸腹腔内的构造时，会有些什么发现。在胸腔内，除心与肺之外，可看到心包，于是有了心包络（手心主）一脉，并认为其功能是代心受邪等；在腹腔内，除胃、大肠、小肠、肝、脾、肾、膀胱、子宫外，还看到了大量的“膲”。
“膲”字的意思是肉空或不实，高诱注《淮南子·天文训》膲字为“肉不满”；《灵枢·根结篇》有“毛腠夭膲”，均为不实之肉。这就是三焦腑的具体形质。有人将三焦的焦字释为火，故有“三焦乃少阳相火”之说，由此步入三焦无形的歧途；但也有许多人注意到“三焦，古作膲”。这在《灵枢》《脉经》《甲乙经》等书中均可见到。
《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输篇》说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所以合者。”渎，《说文》云：“沟也”；段注：“凡水所行之孔曰渎，大小皆得称渎。”在《灵枢·根结篇》中还能找到一个自注：“渎者，皮肉宛膲而弱也。”此处以膲释渎，又以“中渎之腑”释“三膲”，两字互训可知三膲一腑实乃腹腔中的腹膜脏层包裹脏器外组织所形成的各个部分。其中自然包括“腔子三焦说”的腹腔部分，也包括“油膜三焦说”的小肠系膜等在内。由于腹膜脏层不仅包裹许多管道、淋巴结等，而且脂肪丰富，形成了许多中空的“不实之肉”，并因其覆盖在各脏器表面，将其连为一体，所以《灵枢》才说其“是六腑之所与合者”。
至于三焦腑的准确部位，根据《灵枢·经脉》的记载可以明确解决：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。”同篇在叙述与其相表里的心包络经脉时说：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”这两条与三焦腑有直接联系的经脉，均在“下膈”之后与三焦腑相通，其本经称为“属”，表里经称为“络”。这就说明三焦腑的部位是居于膈下，与膈上毫无关系。前述诸家之说，大都未能搞清这一点。而且还应该注意到《灵枢》在记述十二经脉时，独在这两经中提到“循属”与“历络”，其他十经脉至其本脏（或腑）时但言“属”，至表里相关之脏器时只言“络”，可知三焦腑的范围较一般脏腑的确要大的多。此与腹腔内大量的“膲”的实际分布情况正相一致。
以上廖氏的观点，很有道理。
对于三焦的解剖实质，高校教材孙广仁《中医基础理论》“认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。这些组织充填于腹腔脏腑之间，结构比较松散，能通透水液，可为胃肠中水液渗透到膀胱中的通道，与六腑的中空有腔的形态结构特点相似。”
而龙伯坚《黄帝内经概论》认为“据虞抟和张介宾早期的解释，结合现代解剖学的知识，我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称。”
内容比较接近，但并非完全一致。
结合现代医学的认识，愚见：从解剖结构来看，三焦似指胸膜和腹膜，并包括胸、腹腔及胸、腹膜腔。胸、腹膜是有形的物质，胸、腹腔则包裹诸脏腑及其膜（脏层膜与壁层膜），本身无形或如“囊之为物”，而胸、腹膜腔是中空无物（实则尚有少许粘液）无形的。
胸、腹膜虽皆是有形的物质，但二者大不相同。胸膜只是一层浆膜，没有重要的组织。腹膜则不同，依其组织及分布部位不同，而有网膜、系膜及韧带之分，其中（大小）网膜与（肠）系膜含有丰富的血管、神经、淋巴管、淋巴结和或结缔组织等，韧带也含有血管与神经。按解剖生理来看，腹膜的这些组织大部分位于腹脐及腹脐以下，属于下焦，此当属三焦实质之“膲”——不实之肉，网膜也！因内含血管和淋巴管，可以循环血液和淋巴液，中医称之为“津（水）液”的物质，如此则与中医理论相吻合，故曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”、“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，并将“三焦膀胱”连在一起，实际上三焦在此实指下焦，亦即网膜，但不是膀胱。因中医不重解剖重关系、重功能，故三焦又有上、中、下之分，从而形成“上焦如雾”（心肺之功能）、“中焦如沤”（脾胃之功能）、“下焦如渎”（肾肠膀胱之功能）的三大功能体系。
要之，三焦的解剖实质是不实之肉，网膜也！
2、漫谈中医十二官：三焦
——决渎与都水
（1）出典
①《灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”
②《中藏经·卷中·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》说：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五藏六府、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。又名玉海、水道。上则曰三管，中则名霍乱，下则曰走哺，名虽三而归一。有其名而无形者也。亦号曰孤独之府。而卫出于上，荣出于中。上者，络脉之系也；中者，经脉之系也；下者，水道之系也，亦又属膀胱之宗始。”
③《千金方·卷二十·三焦脉论第四》说：“论曰：夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五藏六府，往还神道，周身贯体，可闻不可见。和利精气，决通水道，息气肠胃之间，不可不知也。三焦名中清之府，别号玉海，水道出属膀胱合者，虽合而不同。上中下三焦同号为孤府，而荣出中焦，卫出上焦。荣者，络脉之气道也；卫者，经脉之气道也。其三焦形相厚薄大小，并同膀胱之形云。”
由上可见，《千金方》说“三焦府”之“论曰”源于《中藏经》。
三焦作为“决渎之官”，流传至今，成为正统权威说法。实际上，“决渎”并非官职，《千金方》虽说五脏六腑官，然三焦腑无官称，疑与“有名无形”——无实质所指有关。若以功能而言，三焦“决通水道”、“水道出属膀胱合者，虽合而不同”，亦是管水之官，与膀胱腑“水曹”之官又不同。查阅有关官制，与此相同者有“都水使者”之官称，历代称谓不一，西汉初谓之“水衡都尉”。如
《简明中国历代职官辞典》说：“都水使者：官名。秦有都水长、丞，掌管陂池灌溉、保守河渠。西汉治水之官，原来分散在太常、少府、水衡都尉、三辅（指京城附近地区）各部门，冠名都叫都水长、丞。武帝设左右都水使者，总领水官。西汉末哀帝省都水使者。东汉改置河隄谒者。西晋置都水台，主官即是使者，以河隄谒者为都水台属官。南朝宋一度改都水使者为水衡令。梁、陈时称大舟卿，为十二卿之一，官秩在列卿中最低，为九班（太常卿最高，为十四班）。北朝也有都水台、都水使者。隋官署名与官名都称都水监，后又改官名为都水使者。唐同。使者官秩，隋从五品，唐正五品上。后金、辽、元都有都水监，官名不称使者。”
然而，与管水之官有关之称谓者，历代尚有“水部”官制，属工部，与“都水使者”无关。如
宋·马端临《文献通考·卷五十二·职官考六·工部尚书》说：“总判工部、屯田、虞部、水部事。……水部：掌凡川渎、河渠、津梁、舟楫、漕运、水碾硙。凡堤防疏瀹之政令，皆掌之。”
由上可知，都水使者，即都水之官，故或谓“三焦府者，都水之官，水道出焉”，以补《千金方》十二官之数！
