顾建文随着我国老龄化进程的加速，失能/半失能老年人数量持续攀升，其长期照护需求已成为社会亟待解决的难题。本文深入探讨了构建“医院 - 社区 - 家庭”三级联动体系的必要性与紧迫性，分析了当前居家医疗资源配置、家庭照护者能力培训以及医养结合中医疗与养老服务权责划分等方面存在的挑战。通过借鉴国内外先进经验，提出了优化资源配置、强化团队服务、推进信息化建设以及完善政策支持等创新实践路径，旨在实现医疗与养老服务的深度融合，提升失能老年人的生活质量和幸福感。
一、引言我国是世界上老年人口最多的国家，且老龄化进程不断加速。截至2023年底，我国60岁及以上人口已达2.97亿，占总人口的21.01%。在庞大的老年人群体中，失能/半失能老年人数量庞大，据估算超过4000万，其长期照护需求已成为制约社会发展的关键问题。传统的家庭养老模式在面对失能老年人复杂多样的照护需求时显得力不从心，亟需构建更加科学、高效、完善的照护体系。在此背景下，探索“医院 - 社区 - 家庭”三级联动体系，整合医疗与养老资源，实现优势互补，为失能老年人提供连续、综合、个性化的长期照护服务，具有重要的现实意义。
二、核心问题：构建三级联动体系（一）明确三级联动体系的内涵与架构“医院 - 社区 - 家庭”三级联动体系是以家庭为基础、社区为依托、医院为支撑的全方位、多层次照护网络。家庭作为照护的第一道防线，承担着日常生活照料和基础护理功能；社区则整合各类资源，提供中期照护、康复护理、日间照料等服务，并发挥协调枢纽作用；医院负责疑难重症诊治、急性期治疗以及技术指导与人员培训，为社区和家庭照护提供坚实的医疗保障。
（二）实现三级联动的关键要素信息共享与互联互通：建立统一的信息管理平台，实现医院、社区、家庭之间的患者信息实时共享，包括健康档案、诊疗记录、护理计划等，确保各级照护主体能够及时、准确地获取所需信息，为提供精准照护服务奠定基础。服务流程的无缝衔接：制定明确的转诊标准和规范，建立绿色通道，实现患者在医院、社区和家庭之间的顺畅流转。例如，当患者在医院完成急性期治疗后，能够及时转至社区进行康复护理，待病情稳定后回归家庭接受日常照护，整个过程无缝衔接，避免因衔接不畅导致的照护中断或延误。人员协作与能力提升：加强各级照护人员之间的协作与沟通，通过定期的培训与交流，提升家庭照护者、社区医护人员以及医院专科医生的照护技能和服务水平，打造一支专业互补、协同高效的照护团队。三、挑战分析（一）居家医疗资源配置不均衡护士上门服务频次受限：目前，护士上门服务的供给能力远不能满足失能老年人的需求。一方面，专业护理人员短缺，导致上门服务的人力不足；另一方面，上门服务的成本较高，包括交通、时间成本等，使得服务频次难以保证，影响了居家医疗服务的连续性和有效性。远程监测设备普及率低：尽管远程监测技术在居家医疗中具有广阔的应用前景，但由于设备成本、技术操作难度以及老年人对新技术的接受度等因素的限制，其普及率仍然较低。这使得医护人员难以实时掌握患者的身体状况，无法及时进行干预和指导，增加了患者发生意外的风险。（二）家庭照护者能力不足缺乏专业照护知识与技能：大部分家庭照护者未接受过系统的护理培训，在面对失能老年人复杂多样的照护需求时，如压疮护理、康复训练、疾病管理等，往往感到力不从心，容易因不当护理导致患者病情加重或出现并发症。身心压力大：长期的照护工作使家庭照护者面临巨大的身心压力，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响其自身的身心健康和照护能力。同时，由于缺乏有效的社会支持和喘息服务，家庭照护者的可持续照护能力受到严重挑战。（三）医养结合中医疗与养老服务权责划分不清晰服务内容交叉与重复：在医养结合实践中，医疗服务与养老服务的边界模糊，导致部分服务内容出现交叉与重复。例如，一些本应由医疗机构承担的康复治疗工作，在养老机构中也有所开展，造成了资源的浪费和医疗质量的参差不齐。费用分担机制不完善：由于医疗与养老服务权责划分不明确，相应的费用分担机制也不够完善。医保、长期护理保险等在支付范围、支付标准以及报销流程等方面存在诸多问题，给患者和家属带来了经济负担，也影响了医养结合服务的可持续发展。四、创新实践模式（一）“团队履约、医养进家”模式基层医疗卫生机构整合现有资源，组建专门的医护团队，根据失能老年人的身体状况和医疗服务需求，量身定制个性化签约服务包。团队定期上门为老年人提供疾病诊治、康复护理、健康指导等服务，并与家庭照护者密切配合，共同制定照护计划，确保老年人在家中也能享受到专业、连续的医养结合服务。
（二）“线上点单、线下上门”模式借助互联网信息技术平台，建立线上服务商城，失能老年人或其家属可根据需求自主选择护理服务项目，如专科护理、康复训练、生活照料等，并在线预约服务时间。平台根据订单信息指派专业护理人员上门服务，实现线上点单、线下服务的高效对接，提高服务的便捷性和精准性。
（三）“机构延伸、医养入户”模式规模较大的医养结合机构通过在社区嵌入护理站、中医驿站等方式，将优质医疗资源下沉至社区和家庭。机构以社区为服务半径，为失能老年人提供基本生活照料、基础护理、康复指导等服务，并与社区卫生服务中心、家庭医生等建立协作关系，形成覆盖广泛、层次分明的医养结合服务网络。
（四）“连锁运营、医养嵌入”模式连锁经营的医养结合机构通过规范化运营、同质化管理和连锁化发展，实现品牌效应和服务质量的提升。在社区内嵌入小型医养结合服务站点，为老年人提供便捷的医养结合服务，并通过统一的管理平台实现资源共享、人员调配和服务协同，提高服务效率和管理水平。
（五）“机构医养、两院一体”模式在县域范围内，推动乡镇卫生院与敬老院实行一体化管理，由一个法人统筹管理医疗和养老资源。通过资源共享、人员调配、服务协同等方式，实现医疗与养老的深度融合，为入住老年人提供全方位、一站式的医养结合服务。同时，建立双向转诊机制，确保老年人在不同照护层级之间的顺畅流转。
（六）“医养签约、以医促养”模式鼓励医疗卫生机构与周边养老机构签订合作协议，建立紧密的医养联合体。医疗机构定期派遣医生、护士到养老机构开展巡诊、查房、培训等服务，为养老机构的老年人提供疾病诊治、康复护理、健康查体等医疗服务，并协助养老机构完善内部管理制度和服务流程，提升养老机构的医疗服务能力。
五、未来发展趋势与建议（一）完善服务网络以紧密型医联体建设为抓手，构建“县（市、区）、乡镇（街道）、社区（村）居家”三级医养结合服务网络，建立“网格发现、家医报到、识别干预、及时转诊”工作机制，完善不同层次服务间的衔接机制，打造居家社区机构协调贯通的照护供给格局。
（二）明确主体责任进一步明确政府、市场、家庭在医养结合服务中的主体责任，完善以家庭为基础的非正式照护服务支持政策，如为家庭照护者提供免费照护培训机会，依托社区为家庭提供短期喘息服务等。同时，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励社会力量开展医养结合服务，发展长期照护志愿服务，探索时间储蓄机制，鼓励邻里互助式照护服务。
（三）加强技术支持加大对远程医疗、智能监测、健康大数据等信息技术在医养结合领域的应用力度，推动医疗、养老服务信息互联互通和数据共享，提高服务的智能化水平。鼓励医养结合机构与有关医疗机构合作，开展远程诊疗、慢性病管理、康复护理指导等服务，探索人工智能在健康管理、健康监测、健康照护等方面的应用。
（四）强化政策保障完善医保支付政策，将符合条件的医养结合机构内设医疗机构纳入医保定点范围，支持将符合条件的“互联网＋”医疗服务、治疗性康复辅助器具按程序纳入医保支付范围。建立健全长期护理保险制度，扩大覆盖范围，提高保障水平，为失能老年人提供稳定的经济支持。
六、结论构建“医院 - 社区 - 家庭”三级联动体系是应对老龄化社会挑战、满足失能老年人长期照护需求的有效途径。通过创新实践模式，优化资源配置，强化团队服务，推进信息化建设以及完善政策支持，能够实现医疗与养老服务的深度融合，为失能老年人提供更加优质、高效、便捷的照护服务，提升他们的生活质量和幸福感。未来，应持续加强探索与实践，不断完善三级联动体系，推动我国医养结合服务高质量发展，为实现健康老龄化目标奠定坚实基础。
