​

非酒精性脂肪肝如何诊断？

仅用超声诊断可以吗？

随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用现象的日趋增多，中国脂肪肝患病率迅速增长，脂肪肝正成为中国越来越重要的慢性非传染性疾病。目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为中国居民第一大肝脏疾病。

非酒精性脂肪性肝病简称非酒精性脂肪肝，是脂肪肝中的常见类型，是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床病理综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化三种主要类型。

那么，非酒精性脂肪肝如何诊断？是简单超声报了脂肪肝这么简单吗？当然不是。我们通常可以从以下步骤进行诊断。

1、明确有无脂肪肝

影像学检测方法包括腹部Ｂ超、Fibroscan、Fibrotouch（利用瞬时弹性成像技术检测受控衰减参数无创定量诊断脂肪肝）、CT以及MRI等，其中最常用的影像学方法是腹部Ｂ超。

2、排除酒精性脂肪肝

根据我国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，如果患者无饮酒史或饮酒但男性每周平均饮酒折合乙醇量＜140g，女性＜70g，则可以排除酒精性肝病。酒精量换算公式：酒精量 （g）＝饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。

3、排除引起脂肪肝的其他疾病

在排除酒精性肝病的基础上需进一步排除引起脂肪肝的特定 肝病，包括除外慢性病毒性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病、药物、工业毒物、家族遗传性体质等引起的脂肪肝。

4、明确非酒精性脂肪肝是否与其他肝病并存

临床上部分非酒精性脂肪肝患者可能同时存在引起脂肪肝的其他原因，例如严重肥胖且长期大量饮酒的患者其脂肪肝的诊断应为非酒精性脂肪肝合并酒精性脂肪肝，严重肥胖且有基因３型丙型肝炎病毒感染的患者其脂肪肝应诊断为非酒精性脂肪肝合并丙型肝炎。

5、明确非酒精性脂肪肝的病因

非酒精性脂肪肝的发病机制尚未完全阐明，目前最被认可的理论认为，胰岛素抵抗是导致肝脂肪变，也可能是导致脂肪性肝炎的重要机制。目前可以通过检查血糖、糖化血红蛋白、胰岛素等了解非酒精性脂肪肝的可能致病因素。

6、判断临床或病理类型

非酒精性单纯性脂肪肝多数预后良好，而非酒精性脂肪性肝炎相对易于向肝纤维化、肝硬化发展。

目前除肝活检病理学检查外，临床上没有鉴别两者的理想方法，血清转氨酶正常与转氨酶升高非酒精性脂肪肝患者的肝脏病理学异常无明显差异，通过转氨酶诊断非酒精性脂肪性肝炎的敏感性较低，约为40％。

肥胖程度重、年龄大于45岁、血糖控制不好的２型糖尿病以及血清转氨酶和细胞角蛋白18升高等多项指标异常提示存在非酒精性脂肪性肝炎。

非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化可通过影像学检查进行判断。

7、了解体重指数、代谢状况

体重指数可用来评价营养状况、胖瘦程度或身体发育水平，超重及肥胖者多见脂肪肝。大多数患者由于营养过剩或者不合理饮食导致血糖升高，胰岛素和游离脂肪酸集聚在血液中，可以通过检测血糖、胰岛素以及血脂和尿酸等变化，来了解代谢情况。

8、综合望闻问切，进行辨证分型

( 1) 肝郁脾虚证 右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发，腹胀便溏，腹痛欲泻，倦怠乏力，抑郁烦闷，时欲太息，舌淡，边有齿痕，苔薄白或腻，脉弦或弦细。

( 2) 湿浊内停证 右胁肋不适或胀闷，形体肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞闷，头晕恶心，食欲不振，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

( 3) 湿热蕴结证 右胁肋胀痛，口黏或口干口苦，胸脘痞满，周身困重，食少纳呆，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

( 4) 痰瘀互结证 右胁下痞块，右胁肋刺痛，纳呆厌油，胸脘痞闷，面色晦滞，舌淡黯，边有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

以上为中医非酒精性脂肪肝的常见证型，参考《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见（2017年）》。

非酒精性脂肪肝的诊断不可仅简单超声诊断，还需要从病因、病理、代谢、证型等多方面进行评估。

作者：北京老年医院中医科 王璐