作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
人体在各种慢性肾脏病、高血压及肾小球硬化的基础上，部分肾单位被毁损，残余肾单位为代偿排泄代谢废物，肾小球会出现“高灌注、高压力、高滤过”，残余肾单位在高压力下进一步损毁，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。肾小球的“三高”是导致肾脏恶化的罪魁祸首，降低肾小球的“三高”可延缓肾脏疾病进展和恶化。
普利沙坦类药物正是一类可以降低肾小球的“三高”的药物，这类药物的作用机制是扩张肾小球的出球小动脉强于扩张肾小球的入球小动脉，即流出的血液比进入的血液多，肾小球内压自然的降下来，滤过的尿蛋白也相应降低。普利沙坦类药物就是通过降低肾小球“三高状态”来减轻肾脏的负担，保护肾功能。
那为什么服用普利/沙坦类药物会导致肌酐升高？
肾小球“三高”缓解后，肾小球滤过率会有一定程度的下降，肌酐也随之升高，但这是一种保护机制，是通过给肾小球减压来保护未损伤的那部分肾小球，而不是肾小球真的硬化坏死了。大多数的肌酐升高是小幅度的，随着肾脏适应这种血流压力后，血肌酐是可以恢复的。
从远期看，由于普利沙坦类药物的肾脏保护作用，肌酐升高的风险反而降低。在两项大型研究（IRMA2 和IDNT）中，在IRMA2试验中，厄贝沙坦300mg每天一次的接受者进展为明显肾病的患者比例明显低于安慰剂。在IDNT试验中，厄贝沙坦300mg每日一次比氨氯地平10mg每日一次或安慰剂提供显着更强的肾脏保护作用，厄贝沙坦组血清肌酐加倍的相对风险显著低于氨氯地平或安慰剂组。
为何双侧肾动脉狭窄者禁用？
双侧肾动脉狭窄者，或肾功能下降到一定程度时，肾小球通过“三高”代偿性维系正常的功能，如果使用普利沙坦类药物，可能破坏这种代偿机制，导致肾小球滤过率突然降低，引起肌酐或血钾升高，并进一步加重肾动脉狭窄，发生急性肾衰竭风险升高。
那么，肾功能下降到什么程度就不能用普利沙坦类药物？
过去认为肌酐超过265，就要停用普利/沙坦类药物了，直到2006年，侯凡凡院士经历了7年的试验结果表明：相对于安慰剂，肌酐超过265的患者服用贝那普利后，肾功能恶化（血肌酐翻倍、进入尿毒症）风险降低了43%，证实了晚期肾衰患者服用普利/沙坦类药物仍可获益。
虽然肌酐水平不是决定是否使用普利/沙坦类药物的界限，但对于严重肾功能不全者起始使用普利/沙坦类药物仍要谨慎，如果升高幅度＞30%，用药量需要减半，＞50%需要停药，说明肾脏血管暂时无法适应这类药物。如果肌酐水平大于442μmol/L，也不建议用普利/沙坦类药物
由于普利类药物受人体基因多态性影响大，加上其代谢产物多由肾脏排泄；而市场上的几种沙坦类药物，其代谢产物主要经肝脏代谢，用于血肌酐3-5mg/dl（265-442μmol/L）的患者相比普利类药物安全。
糖尿病肾病晚期，肾透析，该不该停用普利/沙坦类药物？
一项纳入1万多人的研究，数据表明，在平均4.3年的随访中，停用普利/沙坦类药物后，有13.5%的患者发生心血管不良时间，28.4%进入到慢性肾脏病终末期（尿毒症），36.2%的患者死亡。与持续服用这类药物的糖尿病肾病晚期患者来说，中途停药的患者，发生心血管不良时间以及尿毒症的风险均高出26%。
因此，如果肾小球滤过率低于30后，仍然建议持续服用沙坦或普利类药物，起到降压、降糖，同时起到保护心肾作用。
如果是肾透析阶段，为了控制高血压，是可以选择沙坦或普利类药物的，但要注意高血钾的副作用，如果血钾大于6mmol/L，或者血肌酐升高大于30%，此时需要停用普利/沙坦类药物。
