原创 章浙伟 介入青年 2025年02月08日 20:17
病例简介
基本信息
男性，64岁，PS 1分
主诉
发现肝脏占位1周
现病史
患者1周前当地医院超声体检发现肝脏占位。
2024.7.20外院增强CT和MRI示：肝脏多发恶性占位，门静脉主干及左支癌栓。考虑肝癌伴肝内转移。肝硬化，脾大，脾静脉及食管胃底静脉迂曲。
2024.7.25外院行肝脏穿刺活检，病理示：恶性肿瘤伴片状坏死，结合免疫组化，首先考虑肝细胞性肝癌。
外院查AFP＞7万，患者偶感腹胀不适，为进一步诊治，门诊拟 “肝恶性肿瘤” 收住院。
既往史
乙肝小三阳病史，未正规抗病毒治疗。
查体
腹平软，肝区轻压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查
肝功能Child-Pugh评分：B级7分
影像学检查
2024.8.01上腹部增强CT提示：左右肝多发占位，考虑肝癌，门静脉主干及左支癌栓（图1）
图1. 上腹部增强CT结果
临床诊断和分期
肝恶性肿瘤（肝左叶+肝V段） BCLC C期 CNLC IIIA期门静脉瘤栓 门脉癌栓VP4型乙型肝炎后肝硬化 Child-Pugh B级 7分食管胃底静脉曲张 ECOG PS 1分脾静脉曲张脾大肝囊肿
治疗经过
2024-08-01
第一次桡入路HAIC（mFOLFOX）+TACE，介入栓塞药物：伊达比星5mg+碘油5ml（肝右动脉分支+肝左动脉），介入灌注药物：奥沙利铂120mg+亚叶酸钙600mg+5-FU500mg+5-FU3000mg（胃左动脉），详见图2：
图2. HAIC/TACE造影图像表现
2024-08-15
仑伐替尼8mg+第1周期信迪利单抗200mg靶向免疫治疗；
2024-09-04
复查上腹部增强CT提示：肝V段病灶碘油沉积，肝左叶病灶较前缩小。见图3：
图3. 上腹部增强CT治疗前后对比
2024-09-09
第二次TACE+PSE治疗，患者肝硬化脾亢引起血小板显著下降，故行部分脾动脉栓塞术（PSE）。介入栓塞药物：肝左+胃左动脉伊达比星10mg+碘油10ml，明胶海绵颗粒（350-560um），脾脏栓塞面积约30%，见图4：
图4. TACE+PSE术中造影图像表现
2024-10-18
上腹部增强CT示：肝左叶和肝V段病灶伴碘油沉积，范围较前缩小，脾脏栓塞后改变。见图5：
图5. 上腹部增强CT治疗前后对比
2024-10-24
第三次TACE治疗，介入栓塞药物：肝左+胃左动脉伊达比星5mg+碘油8ml，明胶海绵胶浆栓塞至肿瘤血管血流停滞，见图6：
图6. 第三次TACE术中造影图像表现
2024-12-11
复查上腹部增强MRI示：肝左叶和肝V段病灶较前缩小，病灶强化不明显，呈现大片坏死改变。上腹部CT示：肝左叶和肝V段病灶较前缩小，部分病灶碘油沉积致密。见图7和图8：
图7. 2024.12上腹部增强MRI的影像学表现
图8. 2024.12上腹部CT的影像学表现
该患者治疗前后肝左叶和肝V段肿瘤大小对比，根据RESIST1.1标准疗效评价为PR，详见图9：
图9. 肝左叶和肝V段病灶治疗前后肿瘤大小对比
该患者治疗过程中肿瘤标志物甲胎蛋白从9万多降至阴性水平，异常凝血酶原从967ng/ml降至阴性（详见图10和图11），肝功能Child-Pugh评分改善为A级5分，HBV DNA转阴，ECOG体力评分降低至0分，不良反应可耐受。
图10. 甲胎蛋白AFP变化趋势图
图11.异常凝血酶原PIVKAII变化趋势图
病例总结和思考
① 介入治疗在晚期高瘤负荷或VP3/4型癌栓患者中具有重要作用，与靶免治疗联用可显著提升其疗效。
② TACE是中晚期肝癌首选治疗方式，对于肿瘤负荷巨大或者合并明显门静脉癌栓，前期治疗选择HAIC安全性更易接受，在适度TAE/TACE基础上联合HAIC也是一种治疗选择。
③ VP4型晚期HCC总体侵袭性强，预后较差，要结合患者肝功能，肿瘤负荷，肝硬化背景等情况进行个体化精准治疗。
注：该病例来源于浙江省肿瘤医院介入治疗科，由章浙伟主治医师提供
