大批医院退出医保

一批定点医药机构被解除医保服务协议。

医保「退出潮」持续蔓延

原因不一

4月3日，内蒙古呼和浩特市医保局发布消息，呼和浩特市医保中心对主动提出申请解除医保协议的14家定点医药机构予以批准，解除相应医保定点服务协议。自定点医药机构申请退出医保服务之日起，今后产生的医药费用医疗保险基金不予支付。

4月2日，内蒙古赛罕区医保局消息称，第一季度，赛罕区共8家医药机构主动解除定点服务协议，退出医保结算体系。

3月23日，内蒙古巴彦淖尔医保局发布消息，巴彦淖尔市50家定点医药机构主动解除医保协议。

这些医药机构退出医保，有些是主动退出有些则是被动。原因不一，如违规被罚、出现骗保行为被解除医保协议；成本压力、医保回款周期长、内部管理混乱、业务转型等主动退出医保协议。

随着医保管理的日益严格，民营医院主动解除医保协议逐渐成为一种趋势。

丢掉「钻石通行证」

民营医院下一步走向何方

曾几何时，民营医院接入医保定点资格无异于是加上了患者流量保障、品牌升级、财务稳定的三重保障。

医保覆盖后，可吸引原本依赖公立医院的医保患者，门诊量和住院率显著提升。同时，医保定点资质相当于官方背书，增强患者信任度。医保基金定期结算后，比纯自费模式更利于财务发展，减少“欠费跑单”风险。医保药品集采、耗材统一采购，还可以降低成本。

但如今，不少民营医院却丢掉了这张“钻石通行证”。在政策监管、经济压力、运营策略等多个因素影响下，部分民营医院退出医保。

一直以来，不管是国家还是地方都有对民营医院检查的相关措施。

本月起，新一轮全国医保飞检启动。国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查；日前，国家卫健委发布的《关于印发大型医院巡查工作方案（2023-2026年度）》的通知提到，社会办医院按照管理原则参照执行......

各部门监管之下，部分民营医院因虚构诊疗、过度检查等行为被医保局查处，面临罚款或取消定点资格。

此外，DRG/DIP支付改革之下，部分民营医院因成本控制能力弱，在按病种付费模式下亏损，主动退出医保。同时，药品和耗材集采之下，部分民营医院利润空间压缩，尤其依赖高值耗材的专科医院可能选择退出。

如今，民营医院发展呈分化趋势，部分医院继续深耕医保基础服务，另一部分转向高端自费市场。

多地暂停医保定点资格申请

淘汰赛继续

除了民营医院外，不少定点零售药店也在退出医保。大多是“主动提出申请”“因自身经营原因”“违法违规”等。

随着医保基金监管加强和合规成本增加，一批定点零售药店因担心违规处罚或者已经违法违规退出医保体系。

国家医保局局长章轲曾强调，各级医保部门要根据群众健康需求、医保基金收支规模等现实情况，合理确定定点医药机构规模，健全医保定点医药机构准入、退出机制，完善“两定”机构协议管理，绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。

未来，民营医院和药店想要拥有医保资格，难度或许会加大。截至目前，已经有不少地方发布暂停医保定点资格申请的通知。

3月31日，山东济宁医保局发布消息，自2025年4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点受理工作（一体化管理村卫生室及列入市政府重点建设的项目除外）；期间，已于2025年3月31日前在注册地正式运营已满3个月的医药机构提出医保定点申请的，按原规定受理。 恢复时间另行通知。

湖北黄冈市医保局发布消息，自4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点申请的受理（按卫生机构规划设立的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、社区医务室或村卫生室及列入县级以上人民政府重点建设项目的除外）。恢复时间待医保资源配置规划完成后另行通知。

变革之下，医保定点资格正在经历价值重估。医疗行业从规模扩张向质量效益转型，在此背景下，医疗机构需要重新评估医保资格的战略价值，在坚守合规底线的前提下，根据自身特点选择适合的发展路径。